危重症监护急诊与 及灾难医学.ppt

急诊与灾难医学;主要教学内容;第一节 概 述;一、急危重症监护的概念;二、危重病监护单元（intensive care unit, ICU）;;急诊抢救室的监护病床;二、急诊重症监护单元;;;一、心电监护;第二节 循环系统功能监护;血流动力学监护;;1、无创血压监测;局 限： 易受外界因素的影响：袖带宽度、病人活动、病人血压过高或过低、心律失常 优 势： 较手动法准确 无创性桡动脉血压波形分析法——能够连续性的监测病人的动脉血压;2、有创血压监测－动脉内导管监测; 监护仪器：心电监护仪 并发症：血管损伤；相关血管并发症和感染并发症;中心静脉压（CVP）; 正常值：2~6mmHg;监测方法：中心静脉置管 适应证： a、需持续测定中心静脉压用于评估心功能或血容量 b、用于危重症患者静脉给药通道或胃肠外营养静脉输入通道。最常用的穿刺部位为颈内静脉和锁骨下静脉，导管尖端应置于上腔静脉与右心房交界处。 并发症：中心静脉穿刺的并发症包括心律失常、气胸、空气栓塞、动脉损伤和感染等。;3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压;心输出量是反应心脏功能的直接指标；心输出量/体表面积=心脏指数 心输出量与每搏输出量和心率直接相关；每搏输出量同时受心脏前负荷、心肌收缩功能等的影响。 结合中心血管压力等综合分析——对于低血压、休克等病理生理状态的病因判断具有重要意义 肺动脉压（PAP）是反映肺循环压力的参数，根据肺动脉压能够判断肺血管的血流和血管阻力；肺动脉压的监测在肺动脉高压患者的监护和病情评估中具有重要意义—— 肺动脉高压；肺栓塞 ;测定方法：肺动脉导管 适应证： 血流动力学不稳定或存在相关潜在危险的危重病人；用于采集混合静脉血或其他用途。 临床常见 ——心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸衰竭；严重创伤、灼伤；各种类型休克；嗜铬细胞瘤等。 并发症： 心律失常、肺动脉破裂、肺梗死、感染；导管打结和球囊破裂。 ;导 管：漂浮球囊的导管，常用Swan-Ganz导管 ; 穿刺部位： 经右颈内静脉穿刺插管，漂浮导管在送入过程中依次通过右心房、右心室、肺动脉直至嵌顿 肺动脉插管测定心输出量： 采用热稀释法;其他用于液体反应性评估的重要指标;;6.脉搏指示连续心排血量监测监护技术;6.脉搏指示连续心排血量监测监护技术;超声心动图检查;7.超声心动图;其他血流动力学监测方法与设备;三、尿量;四、肢体温度;第三节 呼吸功能监护;监测指标： 主要包括：临床症状、体征、血气分析 肺功能监测和影像学等;一、呼吸频率和深度;二、脉搏氧饱和度（SpO2）监测;二、脉搏氧饱和度（SpO2）监测;四、血气分析;动脉血氧分压（PaO2）;（2）动脉血二氧化碳分压;（3）动脉血氧饱和度;受PaO2、血红蛋白与氧的亲和力的影响；受PaCO2和HCO3-浓度的影响 用于判断酸碱失衡 变化及意义： 超出正常范围——失代偿性酸碱失衡； 处于正常范围内——无酸碱失衡或完全代偿性酸中毒或碱中毒;（5）实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（SB）、缓冲碱（BB）、碱剩余（BE）、阴离子间隙（AG）;静脉血气分析;血气分析的正常值;Step 1 数据本身是否一致？;Step 2 酸中毒还是碱中毒？;Step 3 原发紊乱？;Step 4 是否在代偿范围内？代谢性紊乱伴有可以估计的与之相适应的呼吸代偿；呼吸性紊乱时碳酸氢盐弄得的变化可分为两部分：急性变化因为组织缓冲，慢性变化因为肾脏的代偿变化。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。代谢性酸碱失衡病人主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性之分。呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿，因肾脏最大代偿能力发挥需3-5天，因此在临床上对呼吸性酸碱失衡按时间小于3天或大于3天，分成急慢性呼酸和呼碱。;Step 4 是否在代偿范围内？;Step 5 AG;Step 6 ΔAG;Step 6 ΔAG体液是电中性的，所有的负电荷等于正电荷。;Step 6 ΔAG;高AG代酸的原因;四、呼气末二氧化碳测定;四、呼气末二氧化碳测定;四、呼气末二氧化碳测定;五、肺功能监测;五、肺功能监测;五、肺功能监测;六、呼吸力学监测;六、呼吸力学监测;七、呼吸机波形监测;八、影像学检查;第四节 脑功能监护;1. 临床表现;2. 脑电图（EEG）及诱发电位（EP）;3. 颅内压监测;4. 脑血流及代谢监测;;5. 体温;6. 镇静评估;镇静目标： 保证病人安静入睡又容易被唤醒 镇静策略： 个体化制定镇静目标——镇静开始时明确所需的镇静水平；选择恰当的方法；定时进行评估；随时调整镇静药物;第五节 肾功能监护;;一、尿