肺栓塞的抗凝治疗1.ppt

肺栓塞的抗凝治疗 抗凝是PTE的基本治疗方法 抗凝治疗有40多年的历史 抗凝效果% 治疗 非治疗 复发 2 52 病死率 0 26 抗凝是PTE的基本治疗方法 抗凝：适应症宽，安全，有效 对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ治疗（证据级别１Ａ）； 不推荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ（证据级别１Ａ） 抗凝是PTE的基本治疗方法 溶栓：严格的适应症，无溶栓禁忌 血流动力学变化的大块肺栓塞 大块肺栓塞的概念 SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min 排除其它致血压下降原因 肺栓塞各种情况的相应治疗 血流动力学 治疗 非大块肺栓塞 （右心功能正常） 稳定 抗凝 次大块肺栓塞 （右心功能不全） 稳定 争议？ 大块肺栓塞 不稳定 溶栓 目前问题 抗凝禁忌症 活动性出血， 凝血机制障碍，严重的未控制的高血压 严重肝肾功能不全及近期手术史 如确诊大多数相对禁忌症 有效的抗凝药物 普通肝素SUH 低分子肝素LMWH VK拮抗剂-华法林 新型抗凝药 UFH作用机制 UFH抗凝 治疗窗窄，必须监测保证有效性和安全性 有效的监测手段：APTT1.5-2.5倍 达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7 IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)。 针对肝素抵抗的病人〉40 000单位/日 UFH抗凝 间断静脉给肝素增加出血危险 间断皮下注射肝素起始量要足，仍注意监测APTT，起始5000U IV，17500U SC BID UFH的副作用-出血 发生率3%，影响因素： 1，抗凝强度 2，自身基础状况 抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。 UFH的副作用-ＨＩＴ ＨＩＴ-肝素诱导的血小板减少症 肝素相关性血小板减少症是很严重的。如果不被认识或适当处理，激发血栓形成，可能是致命的 一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血酶抑制剂水蛭素替代。 UFH的副作用-ＨＩＴ 预防:高危人群加强血小板的监测： 1，应用肝素前，肝素后3-5天动态观察 2，7-10天，14天复查 ＨＩＴ者LMWH避免使用，在血小板恢复之前不建议使用华法林 LMWH优点 皮下注射吸收好；抗凝作用时间长，每日两次即可 抗凝作用(抗凝血因子-Xa 活性) 可靠，无需实验室检查(孕妇除外) 引起血小板降低的危险性较小 按体重固定剂量给药 Incidence of Major Bleeding Complications During Initial Treatment and for 48 Hours After Heparin Cessation: UFH vs LMWH Agent Patients, n (%) Relative Risk Reduction (95% CI) P LMWH UFH Nadroparin 4/446 10/436 (Fraxiparin) (0.9) (2.3) 59 (-16–86) 0.09 Tinzaparin 1/213 11/219 (Logiparin) (0.5) (5.0) 91 0.01 Enoxaparin 5/314 3/320 (Clexane) (1.6) (0.9) -70 (-580–58) 0.2 Dalteparin 2/433 5/464 (Fragmin) (0.5) (1.0)