关注早产儿动脉导管未闭教学幻灯片.ppt

X线检查 动脉导管细者心血管影可正常。大分流量者心胸比率增大，左心室增大，心尖向下扩张，左心房亦轻度增大。肺血增多，肺动脉段突出，肺门血管影增粗 X线检查 有心力衰竭时，可见肺瘀血表现，透视下左心室和主动脉搏动增强 肺动脉高压时，肺门处肺动脉总干及其分支扩张而远端肺小动脉狭小，左心室有扩大肥厚征象。主动脉结正常或凸出 症状性PDA开放 早产儿动脉导管未闭（PDA）发生率出生体重＜1000g者有42%，1000～1500g有21%，1500～1750g有7%。生后2～3天开始每日应观察PDA的症状。发现有血液动力学改变的PDA给以合适的治疗。极低体重儿的平均动脉压要求保持在4kPa(30mmHg)以上。 症状取决于分流量大小，分流量小者出生时可无症状，分流量大时可有气促、多汗、喂养困难、消瘦、心率加快、易患呼吸道感染，并很快出现左心衰竭。 目前比较重视早产儿症状性PDA开放（有血液动力学改变），并给予积极治疗。 症状性PDA开放时间 大多生后1周；一部分生后3周以内；一般早产儿生后48-72小时PDA开放多见； 34周以下RDS患儿24-72小时PDA开放机率大;35周以上很少发生PDA开放 应用PS后，可提前至48小时内开放 超低出生体重儿（1kg）70%开放 一般来讲，PDA治疗，必须有血液动力学改变 症状性PDA开放的原因 液体量过多 低氧血症 呼吸暂停 高动力状态 如贫血、动脉血Hct35%以上 如何判断症状性PDA开放 心脏的表现：心率增快,心尖搏动明显；心脏杂音出现，心前区闻及杂音，有时听不到舒张期杂音，可听到枪击音，感到水冲脉；严重PDA→心衰 心超示：心脏扩大，主动脉到肺动脉分流量30%以上；左房、主动脉比值1.2-1.5 肺的表现：BPD加重 肺水肿 混合型呼吸暂停 所谓肺血增多。呼吸浅促、肺部湿罗音。胸片示肺透亮度减低，甚至白肺，心影丰满 如何判断症状性PDA开放 所谓的盗血现象 如脑血流灌注减少→呼吸暂停的发生；肠系膜血管的减少→喂养不耐受；肾血流减少→尿量减少 对呼吸机要求提高 注意Pco2有无升高，如果Pco2潴留，亦提示有血液动力学改变。 RDS患儿肺透亮度再次下降，考虑PDA开放，渗出增加 体循环减少，脉压差增大，平均动脉压下降 PDA开放注意问题 限液很重要 3天 100ml/kg.d 3-7天 100-120ml/kg.d 限液不好时，注意会出现肺出血，再次出现“白肺” PDA 开放时加奶要慢，一般15ml/kg.d以下，警惕NEC发生 症状性PDA诱发加重脑室内出血 PDA开放注意问题 PDA开放导致的低血压，应避免使用多巴胺，可增加PDA分流，若应用可至死亡 生后3天内，心超示PDA，不要急着治疗，观察6-8小时，有症状PDA开放时，才需治疗 治疗时要注意肾功能、血小板、尿量情况 药物治疗 早产儿症状性动脉导管未闭，纠正胎龄34周以内，应用消炎痛或布洛芬治疗药物治疗；35周以后出现PDA开放，原则上不用药物治疗。 消炎痛应用条件： 肾功能正常； 服药前8小时尿量0.6ml/kg.h； 血小板60x109 ， 临床无出血倾向；排除PDA依赖性先天性心脏病 药物治疗 短疗程：PDA重新开放率稍高 应用3天 0.2mg/kg次 q12h po 一般12-24-36小时可关闭 第三剂是否应用取决于尿量 。尿量 1ml/kg.h 0.2mg/kg继续应用 ；0.6ml/kg.h尿量 1ml/kg.h ，减量至0.1mg/kg应用 药物治疗 国外静脉应用 首剂0.2mg/kg静脉推注(20～30 min)，其后每12～24 h予第二和第三剂，体重≤1250 g者用0.1mg/Kg，体重1250 g或年龄已7 d者用0.2mg/Kg。生后24-48h内给首剂者效果最佳，一般在用药后36 h内导管关闭，重新开放率较低 药物治疗 中长疗程： 重新开放率低 一般用于1kg早产儿 0.1mg/kg 一天一次，应用5天 停药指征：大量消化道出血；少尿0.6ml/kg.h ； 无尿0.5ml/kg.h ，一旦出现，应用小剂量多巴胺 2ug/kg.min或2.5-3 ug/kg.min，根据尿量判断是否继续服用；血小板60x109 布洛芬：首剂10mg/kg静推，24 h及48 h后分别应用第二、第三剂(5mg/kg) 以上药物第一疗程后，5-7天PDA仍未关闭，可应用第二疗程，需限液及持续低流量吸氧 药物治疗不良反应 消炎痛的严重不良反应为肾衰竭。肾功能减退、出血、休克、坏死性小肠结肠炎、或心电图上有心肌缺血等为消炎痛使用的禁忌证 布洛芬效果与消炎痛相似，但不影响脑、肠系膜及肾脏的血流 预后