膜增生性肾小球肾炎 ——老问题的新面貌.docVIP

膜增生性肾小球肾炎 ——老问题的新面貌桑吉夫·塞西（Sanjeev Sethi）等 美国明尼苏达州罗彻斯特市梅奥医院病理学与实验室医学科 膜增生性肾小球肾炎（MPGN）也称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，其诊断是依据一组多种多样疾病所共有的一种肾小球损伤模式。MPGN大约占所有活检确诊的肾小球肾炎的7%～10%，是原发性肾小球肾炎引起的终末期肾病的第三或第四位主要原因。虽然我们对一些与MPGN相关的疾病已经有了很好的了解，但是，近期的进展还使另外的MPGN相关疾病得以确认。　　 临床表现　　MPGN最常见于儿童，但也可发生在其他任何年龄的人群中。MPGN的临床表现及病程具有高度的变异性，从良性、缓慢进展到迅速进展的范围内表现不一。因此，患者可以表现为无症状性的血尿与蛋白尿、急性肾炎综合征、肾病综合征、慢性肾脏病，或者甚至是急进性肾小球肾炎。临床表现多种多样是由疾病发病机制的不同以及与临床病程相关的诊断性活检（进行）的时机不同所致。肾脏损害的程度也呈多样性，可能出现、也可能不出现高血压。在疾病早期就发病、肾脏活检显示为增生性病变的患者，更可能是肾炎表型，而（活检为）新月体MPGN的患者，可能表现为急进性肾小球肾炎。相反，活检显示同时存在包括修复和硬化的晚期改变患者，更可能为肾病表型。典型的MPGN患者常常同时具有急性肾炎综合征与肾病综合征的特点，将之称为肾炎-肾病表型 。　　 分类与病理生理学　　光镜下MPGN的典型特点包括系膜细胞过多、毛细血管内增生以及毛细血管壁重塑（形成双轨征）——所有这些均引起肾小球（毛细血管丛）的小叶结构突出。这些变化是由免疫球蛋白、补体因子或者二者共同在肾小球系膜内或沿肾小球毛细血管壁沉积所致。根据电子显微镜下的所见，在传统上，将MPGN分类为原发性（特发性）Ⅰ型 MPGN（MPGNⅠ）、Ⅱ型（MPGNⅡ）或Ⅲ型（MPGNⅢ）或继发性MPGN。MPGNⅠ是最常见的类型，以内皮下沉积为特点，而MPGNⅢ同时出现上皮下以及内皮下沉积。MPGNⅡ以肾小球基底膜内的致密物沉积为特点（“致密物沉积病”）。继发性MPGN（瑞克曾描述过该病）常常是由丙型肝炎及其他一些感染所致。　　按照目前的分类方法， MPGNⅠ与MPGN Ⅲ可能同时包括免疫复合物介导与补体介导的MPGN病例。鉴于我们最近在认识MPGN中补体替代途径作用方面所获得的进展，将MPGN视作是免疫复合物介导或补体介导的（疾病）是更为实际的（方法）。因此，当循环免疫复合物水平升高时，就可能发生免疫复合物介导的MPGN，而补体介导的MPGN发生的原因是（一些）与补体替代途径失调相关的疾病。　　 免疫复合物介导的MPGN　　抗原血症引起免疫复合物在肾小球的沉积，继而导致免疫复合物介导的MPGN，伴随由慢性感染所致的抗原抗体免疫复合物形成，由自身免疫疾病所致的循环中免疫复合物水平升高，或者由单克隆γ-球蛋白病所致的病变蛋白血症。免疫复合物触发补体经典途径的激活以及经典途径与终末补体途径的补体因子在系膜内及沿毛细血管壁的沉积。在免疫荧光显微镜下，肾脏活检标本通常可以见到免疫球蛋白与补体。 HYPERLINK /upload/2012/04/06/16jpg \t _blank 丙型肝炎与其他感染　　伴或不伴循环冷球蛋白的慢性病毒感染（如乙型肝炎及丙型肝炎）是MPGN的一个重要原因。20世纪90年代时发现丙型肝炎是免疫复合物介导的MPGN的一个常见原因，现已将其视为引起MPGN的主要病毒感染。除病毒感染外，慢性细菌感染（如心内膜炎、分流性肾炎与脓肿）、真菌感染均与寄生虫感染与MPGN相关， 在发展中国家尤为如此。与MPGN有关的细菌包括葡萄球菌、结核分枝杆、链球菌、痤疮丙酸杆菌、肺炎支原体、布氏杆菌、伯纳特立克次体、诺卡菌与脑膜炎双球菌。　　 自身免疫性疾病　　MPGN发生于许多自身免疫性疾病中，主要包括系统性红斑狼疮，偶见于干燥综合征、类风湿关节炎及混合性结缔组织病。　　 单克隆γ-球蛋白病　　近期的研究表明，单克隆γ-球蛋白病 （也称为异常蛋白血症或浆细胞恶性增生）引起的、伴或不伴冷球蛋白的单克隆免疫球蛋白在肾小球的沉积与MPGN有关。单克隆γ-球蛋白病以合成免疫球蛋白的淋巴细胞或浆细胞单一集落增生为特点，这种增生导致循环中出现单克隆免疫球蛋白。在一项单中心研究中，研究者采用血清电泳、尿液电泳或二者联用的方法进行评价，发现41%的不伴自身免疫性疾病（过程）或慢性感染的MPGN患者有单克隆γ-球蛋白病证据。这类患者的骨髓活检显示了多种病况：意义不明的单克隆γ-球蛋白病 （MGUS，最常见的情况）、低级别B细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病及多发性骨髓根据。笔者建议应将患有单克隆γ-球蛋白