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* 注重细节管理.提高护理质量 曲阜市人民医院手术室 2015.11 细节始于管理 手术室常见护理风险类别 护理风险事件 仪器故障 输血输液错误 伤口感染 低体温 记录不完善 手术部位错误 患者受伤 液体外溢 手术室细节管理 术前、术后访视 手术室细节管理 加强手术室与病房交接中的细节管理 安全隐患 手术部位 手术方式 用药情况 病历资料 私人物品 饰品、假牙 手术室细节管理 加强手术患者交接中的细节管理 手术室细节管理 防止术中低体温的发生 改 善 前 调 查 结 果 手术室细节管理 防止手术中低体温措施 增加加热毯，使用温箱 改进皮肤消毒方式，提高室温 完善工作流程，做好术中保暖 手术室细节管理 防止手术中低体温措施 手术室细节管理 体位摆放及压疮的预防 手术压疮是由于手术过程中无法改变手术体位，或手术体位 安置不当，导致血液循环障碍，局部缺血缺氧而致的软组织 溃烂和坏死。 术 中 压 疮 术后几小时到六天发生 非手术住院患者发生率1﹪--8﹪ 手术患者高达4.7﹪--22﹪ 手术室细节管理 体位摆放及压疮的预防 术前 访视 风险 评估 术中 保暖 防潮 体位 摆放 得当 护士 体验 细节管理经验分享 *