循证的护理 在动脉瘤术后脑血管痉挛中的应用.ppt

尼莫地平的应用 通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度 临床常用的防治CVS的方法,疗效确切 常用的钙通道阻滞剂: 尼莫地平易透过血脑屏障,选择性作用于脑血管,对心血管影响小,增加脑血流量的同时,不增加脑代谢,无盗血现象。 循证护理在蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛中的应用 前言 循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据与临床经验、病人需求相结合，获取实证，指导临床护理决策和过程，以提高护理质量，为病人提供科学、经济、有效的护理途径。 1提出循证问题：脑血管痉挛（cerebral vasospasm,CVS） 2查阅循证资料，寻求循证支持 3循证应用 循证资料 脑血管痉挛即“颅内动脉的持续性收缩状态” 是神经外科的常见临床问题，其基础和临床研究是目前国内外神经外科领域内的热点问题之一，特别是动脉瘤性蛛网膜下腔出血致死、致残的重要原因。 1927年Moniz首次进行临床病人脑血管造影 1937年Dandy首次实施开颅手术夹闭颅内动脉瘤 1949年Robertson首先发现了SAH后动脉管径缩小的现象。 1951年Ecker详细描述了脑血管造影图像中的CVS表现。 2008年中华医学会神经外科分会《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》 病因 蛛网膜下腔出血（主要原因） 颅脑手术或血管内介入治疗 结核性和化脓性脑膜炎 偏头痛 高血压性脑病 动脉瘤手术的感性认识（手术视频） aSAH后早期即有55.4%的患者已经了发生节段性血管痉挛，血管直径可减小75.1%  Neurosurg,2003.52(6):1307-1317 病生理机制—钙离子超载：CVS的核心环节 改善预后从早期防治CVS开始！ 应用循证的预见性护理 年龄－影响CVS的独立预测因素，是CVS的独立高危因素 高血糖 高血压 术中低血压 SAH后意识丧失持续的时间 入院时是否发生急性脑水肿 吸烟 症状性CVS风险指数 症状性CVS风险指数确认高危人群 诊断依据：临床症状及脑血管造影 治疗 具体治疗措施的原则：改善血液动力学参数、恢复脑血管自动调节机制、维持有效血容量、保持有效脑灌注、控制颅内压及预防脑水肿 一般性防治措施的核心环节：血压和液体（血容量及电解质平衡）的管理 病因治疗 药物治疗：钙离子拮抗剂、镁剂、罂粟碱及其他药物 血管内治疗 血液动力学治疗 循证应用 意识 循证 如出现进行性意识障碍，或出现昏迷—清醒—昏迷现象，考虑再出血、CVS、脑疝。 措施 急性期每15-30分钟观察一次，病情平稳后每小时观察一次，持续动态监测意识状况。 瞳孔 循证 病侧瞳孔早期缩小，或忽大忽小，为脑疝形成的先兆；病侧瞳孔逐渐扩大超过6mm，边缘不整，对光反射迟钝或消失是小脑幕切迹疝的形成；双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，为脑干损伤或小脑扁桃体疝；双侧瞳孔缩小固定，形状规则，对光反射消失，可能是SAH波及脑桥所致。 措施 急性期每15-30分钟观察一次，病情平稳后每小时观察一次，持续动态监测瞳孔状况。 肢体活动 循证 GCS评分 肌力分级 措施 每小时观察一次，持续动态监测肢体活动状况。 血压 循证 1999年美国卒中协会推荐出血性卒中治疗指南：在出血3天内不要将血压降至140/90mmHg。收缩压200或舒张压110mmHg时应每30-60分钟监测一次，高血压病史者MAP控制在130mmHg以下，术后者MAP控制在110mmHg。因此SAH的血压治疗方案随着病人住院的不同时期而变化，不能一味降压，造成脑灌注不足，加重脑血管痉挛，严重影响预后。 措施 严密观察血压变化，应用药物将血压控制在基础血压的80%左右。 中枢性高热 循证 出现中枢性高热时，脑组织耗氧量增加，缺血缺氧而 导致脑组织损害加重。 措施 严密监测体温变化，采用物理降温方法，体温低于38.5℃，采用温水擦浴或酒精擦浴；38.5-39℃时可用冰袋降温；39℃时应使用亚低温治疗，保护脑组织。 保持呼吸道通畅 循证 呼吸道梗阻易使患者颅内压逐渐升高，呼吸中枢受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，继发脑血管扩张和脑水肿形成，导致颅内压进一步升高，高颅压又使脑血流量减少，加剧呼吸抑制和脑缺氧，形成恶性循环。 措施 气管切