护 理 文 书 质 量 控 制培训讲解.pptVIP

2、缺乏及时性； 护士忙于处理各种医嘱及治疗护理不能完全将病情变化、护理活动及时记录, 常见问题： 临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补记,导致记录不及时,出现关键的内容漏记。如留置胃管、留置尿管无更换记录,有的到出院无拔管记录,一旦发生感染,而无法举证。 页面不整洁 字迹不清晰 眉栏页码缺项 护理记录有刮痕、涂改现象 注册护士签名不及时 个别记录没有按护理文书规范写 检查结果返回不及时 三、护理文书质量控制存在的问题 缺乏凝聚力 管理力度不够 管理透明度不够 自我控制意识不强 自我控制意识不强： 由于传统的护理习惯，护士自我控制意识不强，工作中只注重做不注重写，部分护士专业素质有待进一步提高，因此，使记录流于形式，缺乏对病情变化、治疗、护理、宣教措施落实的连续性记录。 四、护理文书质量控制策略 “事前控制” 质量管理的过程包括：三个阶段 事前：产品质量控制 事中：过程监控与调节 事后：质量检验和跟踪 原始和初级管理模式： 质量管理 = 质量检验 忽略质量的事前控制与过程监控 被动围绕结果开展工作，奔波于问题的事后处理 预先控制 同步控制 反馈控制 总体原则 （一）预先控制 强化意识树立质量第一的观念? 1、学习护理文书的有关文件、规范化要求。 2、制定具体本院特色的护理文书书写质量标准。