社区获得性肺炎诊断和治疗幻灯片.pptVIP

社区获得性肺炎(community acqUiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP的临床诊断依据 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移 以下1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 CAP的病原学诊断 痰标本的采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡灌洗液)标本进行检查的阳性率可能更高。 痰标本的送检：尽快送检，不得2 h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24 h处理。 痰标本实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核白细胞25个／低倍视野，或二者比例l：2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值 血清学标本的采集:采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定 检测结果诊断意义的判断 确定①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105 CFU／mL(半定量培养++)，BALF（支气管肺泡灌洗液)标本≥104 CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103 CFU／mL(+)； ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈≥4倍变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈≥4倍变化(增高或降低)； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外) 有意义 ①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)； ②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)； ③＜3天多次培养到相同细菌； ④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1：16(微量免疫荧光法)； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1：l 024 无意义 ①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)； ②痰培养为多种病原菌少量(+++)生长；  慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心、肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 住院治疗标准满足下列标准之一，尤其是≥2种时，建议住院治疗。 1.年龄≥65岁。 2.存在以下基础疾病或相关因素之一： 3.存在以下异常体征之一： 呼吸频率≥30次/min 脉搏≥120次/min 动脉收缩压90mmHg 体温≥40℃或35℃ 意识障碍 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎 4. 存在以下实验室和影像学异常之一： 呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，或PaC0250mmHg WBC20×109/L或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L 血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30% 血肌酐(SCr)106μmol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L 血浆白蛋白25g/L 有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少 X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液 重症肺炎诊断标准 现下列征象中≥l项者，可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗： ①意识障碍。 ②呼吸频率≥30次／min。Pa0260mmHg，P