老年房颤的抗凝知识讲稿.ppt

老年房颤的抗凝治疗 丹江口市第一医院干部诊疗科 彭红艳 二、房颤患者预防栓塞治疗的药物 目前预防房颤血栓形成的药物主要分抗凝药物和抗血小板类药物。抗凝药物主要有华法林、普通肝素和低分子肝素：抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。鉴于华法林临床应用存在一定的出血风险，以及需要长期监测INR，因此研究者一直希望研发新的抗栓药物。近年来已有一批有望代替华法林的新型抗凝药物进入药物临床试验阶段，其中主要包括：1、口服直接凝血酶抑制剂：希美加群，达比加群。2、Xa因子抑制剂：利伐沙班 。新型抗凝剂希美加群因易引起严重肝损害，目前已不再使用。 20世纪80年代后期至今，国内外相继开展了大规模的、随机对照的临床试验以评价对房颤患者用华法林及阿司匹林等药物抗栓治疗预防缺血性脑卒中的作用。最近一项纳入29项临床试验的荟萃分析显示：应用调整剂量的华法林及抗血小板药物分别是脑卒中发生率减少64%和22%,华法林与抗血小板药物比较，缺血性脑卒中相对危险度下降39%，由此确立了华法林抗凝的重要性 。 研究者认为阿司匹林抗血小板聚集作用主要针对动脉硬化性脑血栓形成，而不是心源性脑栓塞。由于房颤患者心源性脑栓塞多于非心源性，故而对于房颤患者给予阿司匹林抗栓预防心源性栓塞引起脑卒中的效果较差。小剂量华法林（INR1.5）与阿司匹林联合应用，因其抗栓作用并不优于单独应用阿司匹林，而较高抗凝强度的华法林与阿司匹林联用，脑出血的危险却明显增加，对老年人尤为显著。氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗，但ACTIVE-W实验证实即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其主要终点事件显著高于华法林组而提前终止实验。普通肝素和低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。 三、房颤抗凝治疗指南及循证医学证据 预防房颤引起的栓塞事件，是房颤治疗策略中重要的一环，用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。 2006ACC/AHA/ESC指南强调以卒中的危险因素为分层标准，除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤患者均建议使用抗栓药物以预防血栓栓塞。无卒中危险因素的患者采用阿司匹林抗栓，仅有1项中等危险因素的患者可以选择阿司匹林或华法林，而有任何高危因素或1项以上中危因素患者必须应用华法林抗凝。2010ESC心房颤动治疗指南在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，提出了新的评分系统—CHA2DS2VASc积分，其在CHADS2积分基础上将年龄大于等于75岁由1分改为2分，增加了血管疾病、年龄65~74随、性别（女性）三个危险因素。 ESC 2010指南将房颤的危险因素分为主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁）和临床相关的非主要危险因素（心力衰竭、高血压、糖尿病，以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄65～74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等）。 ACCF 2011指南 建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药物（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC；无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先。 四、老年房颤患者抗凝药的合理使用 华法林抗凝药治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。各个临床试验中所用的INR值目标范围各不相同。BAFTA老年房颤治疗研究证实，对于老年房颤患者INR维持在2.0~3.0是安全有效的。2006年ACC/AHC/ESC房颤治疗指南根据欧美临床试验结果建议；多数75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预防INR建议在2.5（2.0~3.0）；75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防INR在2.0（1.6~2.5）是合理的。INR在3.5~4.0颅内出血的危险增加，而血栓栓塞事件的发生率并没有比INR2.0~3.0时低。 目前关于老年房颤患者华法林抗凝强度的研究还很有限，我国人群体质与西方国家不同，我国老年人适合的华法林抗凝强度仍有循证医学进一步证实。鉴于我国目前的 研究结果，建议老年房颤患者抗凝强度应遵循个体化原则，低强度华法林（INR1.6~2.0）抗凝较为合适。 五、老年房颤患者药物抗凝治疗的问题 尽管目前的循证医学已证实在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中。应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善房颤患者预后的药物治疗手段。然而欧美房颤患者华法林服用率却仅为30%~60%，国内则有97.3