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医院归档病历质量评定标准 病案首页（10分） 乙级 首页信息(年龄、性别、住院号等)与病历不符 其他 1、主要诊断选择错误；其他诊断填写不全；无科主任、主（副主）任医师、主治医师、住院医师签字 每项2分 2、首页、院感表未填写完整 每处1分 出院录（10分） 丙级 无出院录；无死亡记录；无死亡讨论记录 乙级 出院小结非执业医师签名 其他 1、出院录无主要诊疗经过、内容，无治疗效果及病情转归 每项4分 2、出院医嘱不详细（向患者及家属交代用药、注意事项、随访等） 4分 3、死亡记录未写明死亡原因；死亡时间不具体；死亡时间与医嘱、体温单时间不符 每项2分 基本要求(10分） 丙级 缺整页病历（护理）记录，造成病历不完整。 乙级 1、患者年龄、性别、住院号、检查（手术）部位前后不一致；伪造检查、手术等病情。 2、病历中替其他人签名。 其他 1、上级医师未在48小时内及时审修各项记录，审修未用双横线划在错字上，无签名，标注修改时间。每项0.5分 2、打印的纸张规格、字体、字号大小、排版格式不一致 每项0.5分 3 、打印病历无手签名；病历纸张无页码；排列顺序不符合要求 每项1分 入院记录（20分） 丙级 无入院记录 乙级 实习