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小儿脓毒症的高代谢机制研究分析 　　摘要：脓毒症是儿科常见急症，患儿能量代谢呈现高分解状态，能量消耗大，由此可引发机体的能量代谢紊乱，此时，机体的分解代谢远远超过合成代谢，对患儿的各个组织器官往往造成严重损害，导致机体内环境紊乱，影响预后。由于小儿身体各器官尚未成熟，免疫系统尚未完善，抵抗力低下，脓毒症对机体的打击就更为严重。营养支持虽不能从根本上治愈脓毒症，但可为患儿的病情恢复提供物质基础，因此，了解脓毒症高能量代谢的机制十分必要。 　　关键词：脓毒症；能量代谢；炎症反应 　　脓毒症（sepsis）是一种由病原体感染所致的全身炎症反应综合征（SIRS），在WHO调查报告中，全球每年约有100万（约占10%）5岁以下儿童死于脓毒症[1]。脓毒症的特点是蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增强，可发展为多器官功能不全综合征（MODS）、严重脓毒症（severe sepsis）、脓毒性休克（septic shock）和多器官功能衰竭（MS0F）[1]。由于小儿身体各器官尚未成熟，免疫系统尚未完善，抵抗力低下，脓毒症对机体的打击也更为严重。近年来，脓毒症应激状态下的能量代谢改变已成为近年来日益关注的问题。这种应激反应的特点是分解代谢亢进或高代谢、能量消耗增加和胰岛素抵抗[2]。由于机体组织处于持续分解、耗损状态，多个重要脏器和组织机能受损，机体代谢严重紊乱，表现为糖和脂肪的利用障碍，蛋白大量分解[3]。但关于小儿能量消耗的报道较少。 　　1 脓毒症三大能量物质代谢的改变 　　1.1葡萄糖代谢变化 患儿在脓毒症发病时，机体处于分解代谢亢进或高代谢状态，应激性激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素和甲状腺素水平均明显增加，加快了蛋白质的分解速率，导致负氮平衡、脂肪代谢紊乱、糖代谢紊乱等，导致糖元异生增加，血糖浓度增加；而且白蛋白合成抑制，肝脏反应蛋白合成增加[4]。 　　1.2葡萄糖的分解代谢紊乱 葡萄糖在氧供充足的情况下可以生成二氧化碳、水和大量的ATP，但当脓毒症发病时，血中高血糖素、皮质醇等激素水平的增加，胰岛素抵抗导致胰岛素失去对肝脏糖异生的抑制，而且肝脏、骨骼肌、脂肪组织等在胰岛素刺激影响下其功能都会受到不同程度的抑制[5]。 　　1.3糖耐量异常（IGT） 糖耐量异常与炎性细胞因子异常、胰岛素抵抗、糖异生增加和乳酸积聚等有关。当脓毒症发病时，胰岛素敏感性下降，而的高血糖素、皮质醇等激素水平增加，另外，肝的胰岛素抵抗导致了糖异生增加，IL-6、TNF-α能引起胰岛素抵抗，增加内源性葡萄糖生成，引起糖耐量异常[6]。 　　1.4脂肪代谢的变化 脓毒症早期，葡萄糖和氨基酸的利用减少时，体内贮存的脂肪成为重要的能量来源，脂肪分解占优势，分解生成游离的长链脂肪酸（FFA），长链FFA堆积可直接抑制PDH的功能，引起细胞内酸中毒，长链FFA能够使氧化磷酸化失耦联，ATP 生成减少[7]。 　　1.4.1甘油三酯（TAG）代谢 脂肪组织以TAG的形式储存代谢燃料，脓毒症可引起脂肪代谢紊乱，从而影响脂肪的供 能[8]。 　　1.4.2非酯化脂肪酸（NEFA）代谢 脓毒症发病时，非酯化脂肪酸浓度升高主要与以下因素有关：①儿茶酚胺浓度上升，增加血浆酮体浓度与脂肪组织血流，促进脂肪分解。②肾上腺素、去甲肾上腺素加快脂肪分解，提高非酯化脂肪酸水平；③内毒素通过细胞因子和激素刺激血浆非酯化脂肪酸，影响非酯化脂肪酸浓度[9]。 　　1.5蛋白质代谢的变化 脓毒症发病时，脓毒症应激状态下，白蛋白（ALB）分解速度加快，高分解代谢激素（儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等）会抑制胰岛素、生长激素以及IGF-1等激素和因子的敏感性，降低类固醇激素水平，促进蛋白质分解加重负氮平衡[10]。另外，肝功能受损导致ALB合成减少，无法维持ALB的总量不变。 　　2 能量代谢变化机制 　　炎症反应紊乱是脓毒症发生的主要病理变化，脓毒症发生时微生物入侵人体，机体免疫防御系统会产生广泛免疫应答[11]，但是，当免疫防御能力缺陷时，内源性致炎物质会促进脓毒症的发生和发展。现阶段临床中普遍认为，白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）、前列腺素E2（PGE2）、一氧化氮（NO） 等[12]是影响机体代谢功能的主要因子，动物研究证实通过抑制TNF与IL-1的合成能够明显提高器官功能与存活率，IL-1可以降低谷氨酰胺酶活性，抑制谷氨酰胺的摄入；TNF、IL-1会减少mRNA的转录，使mRNA向血管外转移，加重低蛋白血症[13]。当脓毒症发生时，C-反应蛋白、α-抗胰蛋白酶等急性相蛋白r 生成量明显增加，同时也会增加肌蛋白，促进氨基酸流失。 　　最新研究证实[14]，脓毒症会激活炎症因子与交感神经系统，使儿茶酚胺、催乳素、胰高血糖素水平上升，抑制生长激素、血管加