消化系合理用药资料.pptVIP

消化系合理用药 中南大学湘雅二医院消化内科 卢放根 用药物的方法治疗和预防疾病，谓之疾病的药物治疗。由于病人所处的疾病状态，药物的质量，医生对疾病的判断，给药方法、量及时机等，诸因素对结果产生不同的影响。正是这种结果的差异产生了合理用药的概念。药物作用的对象是人，人不仅具有生物性的一面，还具有活动的社会性，规范行为的法律性和伦理性，用药的医生也是人。因此，评价药物使用合理与否，也具有两重性、专业性和社会性。 医生 药物 疾病 生物 结果 社会 伦理 消化性溃疡病用药的准确性 医生 药物 诊断 准确性 效果 消化性溃疡的门诊用药 症状 体症 胃镜 80%准确性 95%精确 10-30%精确性 消化性溃疡的门诊用药 上腹痛 多酸 餐前 制酸剂 胃炎PU 餐前+餐后 动力+消化 消化性溃疡的门诊用药 上腹痛 N敏感性 餐前 焦虑 餐前 + 餐后 从诊断准确度的技术层面 消化性溃疡患者，主要表现为上腹痛,特征性餐前痛已不是溃疡病所特有,发现机理是病损部位N性在酸刺激下的一种感觉,包括高酸，N敏感性增强和病变处未稍裸露。因此，提高诊断的精确性是合理用药的前题,提倡消化性溃疡的诊断：胃镜是一必要条件 消化性溃疡的复诊 正确诊断下的无效： 药物因素、质、给药量、途径、时间 个体差异 副作用 从药质量和副作用的技术层面 药物应从药学资料和复检方面严格把关，甚至对其代谢动力学复查。临床在III期临床后监控Ⅳ期甚至Ⅴ期以及长期的疗效和副作用，是保证用药合理性的基础 消化性溃疡合理用药的思维层面——结果评价 思维层面消化性溃疡的治疗：要求诊断的准确性、治疗的合理性 消化性溃疡的治疗经历了三个划时代意义的发展，H2受体阻断剂（诺贝尔奖），质子泵抑制剂，HP治疗（诺贝尔奖），二次基于胃酸分泌机制，后者揭示了消化溃疡的病因，从此消化性溃疡有了真正意义的病因治疗。同时消化性溃疡的诊断也增加了病因学的诊断 消化性溃疡的治疗原因 损伤（酸+HP）＞ 修复 溃疡 治疗: (制酸+抑杀HP)损伤 ＜ (加强保护)修复 溃疡愈合 可供选方药物 奥米拉唑 铋剂 潘托拉唑 克拉霉素 兰索拉唑 甲硝唑 铝凝胶剂 雷贝拉唑 + 阿莫西林 + 镁铝合剂 雷尼替丁 呋喃唑酮 中药 法莫替丁 西米替丁 碱制剂 丙谷胺 标准处方 铋剂 PPI + 1周 阿莫西林 克拉霉素 PPI + 1周 甲硝唑 疗效评价 该方案已成为国际上通用的标准方案。将其他相应的治疗药物划出了溃疡病的治疗范围。治疗效果，用标准处方治疗一周HP的根除率达到了90%以上。一周后用PPI维持治疗1-2周，溃疡的愈合率可达到90%以上，是非常理想的溃疡病治疗方案 问题 临床症状复发，在严格检查即没有Hp感染和溃疡的证据下，上腹痛脸然存在。PPI不能停药，甚至无效 Hp问题，不能根除的部分患者，抗药菌株的出现，Hp再感染问题 标准方案的质疑，出现治疗方法的无序状态 对策 上述治疗方案在全球范围内应用，并确立为标准治疗方案，依据短期疗效。作为标准方案后，对其他任何替代治疗方案具有排斥性，在治疗中发现问题缺乏有效的解决办法。因此，任何治疗方案尽量不冠以标准方案，应以事实为依据，多用试行治疗方法为好。同时应多方案长期观察，有些方案尽管短期效果不理想，长期疗效可能好。或交替应用可达到一种较满意的结果 结果评价 经过十几年的标准方案治疗后，教科书中又出现了一个新的疾病叫胃食道反流病， Hp对食道反流有保护作用。Hp作为I级致癌物，根除十几年后，胃癌发生率并不减少，提出生物致癌物向化学致癌物转化。流行病学资料显示60-90%的人感染有Hp，世界范围内50%以上的人胃中可检出Hp。对Hp这一贵族豪华菌的定位出现问题，Hp是胃内正常菌还是致病菌或条件致病菌产生质疑。PPI长期应用出现胃粘膜萎缩，异型增生等 策略 对任何一个治疗方案对其合理性的评价不应仅停留在短期疗效和副作用这个层面，长期监测是一非常重要的