执业医师技能(三)病史采集第一讲教程文件.ppt

题号：006 初步诊断：支气管扩张症 简要病史 男性，28岁。反复咳嗽、咳痰5年，咯血1天门诊就诊。 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。 (2)主要症状的问诊 ①咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。 ②咳痰：痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重活缓解因素。 ③咯血：急缓、性状和量。 (3)伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。 2.诊治经过 2分 (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。 (2)治疗情况：是否用过抗菌药物及止咳、祛痰药物治疗，疗效如何。 3.一般情况 1分 近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况 相关病史 （3分） 1.有无药物过敏史等 2.与该病有关的其他病史：幼年时期是否患过麻疹、支气管肺炎，有无肺结核、慢性鼻炎病史，有无心脏病病史。有无烟酒嗜好。 题号：007 初步诊断：支气管哮喘 简要病史 女性，28岁。反复喘息、咳嗽3年，再发2天门诊就诊。 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有无接触过敏原、受凉、上呼吸道感染、运动、服用药物。 (2)主要症状的问诊 ①喘息：喘息的程度、持续时间和发作频率，有无季节性，有无夜间发作，有无喘鸣，加重或缓解因素（与体位和活动的关系）。 ②咳嗽：性质、音色和程度，每日发作时间和规律。有无咳痰，痰的性状和量 (3)伴随症状：有无发热、胸痛、咯血，有无心悸、双下肢水肿，有无大汗、意识障碍。 2.诊治经过 2分 (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管舒张试验、心电图、过敏原试验。 (2)治疗情况：是否用过抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张药物治疗，疗效如何 3.一般情况 1分 近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况 相关病史 （3分） 1.有无药物过敏史等 2.与该病有关的其他病史：有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。有无过敏性疾病家族史。 题号：008 初步诊断：肺癌 简要病史 男性，45岁。干咳、胸痛2周，咯血4天门诊就诊。 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染。 (2)主要症状的问诊 ①咳嗽：性质、音色和程度，加重或缓解因素。 ②胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸、体位和活动的关系）。 ③咯血：性状和量。 (3)伴随症状：有无呼吸困难，有无发热、乏力、盗汗，有无关节痛，有无其他部位出血。 2.诊治经过 2分 (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片（或胸部CT）、肿瘤标志物、支气管镜。 (2)治疗情况：是否用过抗菌、祛痰、止血药物治疗，疗效如何。 3.一般情况 1分 近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况 相关病史 （3分） 1.有无药物过敏史等 2.与该病有关的其他病史：有无肺结核、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病病史，有无高血压、心脏病、糖尿病及血液病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。 题号：009 初步诊断：左侧胸腔积液 （结核性） 简要病史 女性,23岁。发热、胸痛7天,呼吸困难3天,胸部X线片示“左侧中等量胸腔积液”。 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染。 (2)主要症状的问诊 ①发热：程度、热型，有无畏寒或寒战。 ②胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸、体位和活动的关系）。 ③呼吸困难：程度，有无发作，加重活缓解因素（与活动与体位的关系）。 (3)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无盗汗，有无心悸、双下肢水肿。 2.诊治经过 2分 (1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查 (2)治疗情况：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，是否用过抗感染或抗结核药物治疗，疗效如何。 3.一般情况 1分 近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况 相关病史 （3分） 1.有无药物过敏史等 2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无肺结核患者接触史，卡介苗接种史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。 题号：010 初步诊断：肺癌 简要病史 男性，58岁。咳嗽1月余，间断咯血1周门诊就诊。 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有