人为因素培训教材(文靖宇)资料.ppt

2002年9月 厦门航空公司维修人为因素基础培训教材 2002年9月 人为因素基础知识 一、航空安全与人为因素介绍 二、人为因素分析理论 三、人的特性 四、航空器维修与检查中的人为因素 五、十二条有害的人为因素 六、维修差错管理及预防对策 一、航空安全与人为因素介绍 人为因素（Human Factor） 什么是人为因素？ 为什么要学习人为因素？ 什么是人为因素？ 狭义的人为因素指的是人机系统中的人这个要素，它包括人本身和人与机之间的关系。 广义的人为因素是指研究以人为中心的人机系统的学科或研究方法。 国际民航组织（ICAO）人为因素定义 人为因素是关系人的学科，关于在工作和生活环境中的人，关于人与设备、过程及环境的关系，关于人与其他人的关系； 人为因素包括航空系统中人的所有特性；它经常利用系统工程学框架，通过对人体科学的应用，以寻求人的最佳表现。其相互关联的目标是效率和安全。 人为因素的研究领域 人为因素涉及的学科 人为因素具有多学科性，也属于边缘学科。与人为因素相关的学科包括： 心理学、生理学 航空医学、人体测量学 生物力学、劳动科学 安全工程学、系统工程学 人为因素发展历史 1988年B737上机身破裂事故： 阿洛哈航空公司波音737上机身在飞行中遭受结构破坏，最后飞机着陆，有一名人员丧生。此起事故是由于维修方法不合理等隐患，使得结构恶化未被检测出来。 西北航空公司六、六事故 1994 年 6 月 6 日西北航空公司一架 TU-154 飞机，在执行第一个航班，起飞 300 米高度后，自动驾驶仪接上，在飞机转弯时开始出现了飘摆，机组紧急请求援助，几分钟后飞机空中解体，机上 160 多人全部遇难。事故的直接原因是前一天航后，机务人员排故时更换了飞行管理组件，将倾斜阻尼插头与航向阻尼插头互相错插。 适航规章CCAR -145R2的要求 第二十九条培训系统要求 ：根据工作岗位制定各类人员的培训要求至少包括维修人为因素知识；维修人为因素知识再培训至少每两年进行一次。 第三十一条维修工作准则（五）：?其中对工作程序、各类人员所从事的工作内容与其授权的工作范围相符，并充分考虑人为因素对维修工作的影响。学徒和未经授权人员应当在具有相应工作授权人员的指导下工作。考虑维修人为因素对维修工作的影响是指在管理上应当避免对维修人员提出人的正常能力范围以外的要求，如工作强度及连续工作时间等；维修单位还应当保证维修人员在工作时不受毒品、酒精等神经性刺激因素的干扰。 二、人为因素分析理论 墨菲定律（1） 如果任何事情可能出差错，它就一定会出差错。 墨菲定律（2） 如果几件事都有可能出错的话，那最后出错的一定是那件最昂贵的事。 如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施，那么第四种可能出错的问题即将来临。 每一种解决方法都会带来新的问题。 所有发生的差错看起来都很正常。 看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的。（不要心存侥幸） 事故链理论 国际民航组织（ICAO）提出： 大事故极少是由一个原因引起的，而是由许多因素像链条一样，把各个环节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只有将链条上的某一环节截断就可以了。 SHELL 模 型 SHELL模型 REASON 模型 人为差错冰山理论 差错冰山 重大的事件和事故都有着相同的背景； 露在表面的冰山只是我们看的见的一角； 隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时将撞沉大船的因素。 三、人的特性 人的信息处理模式 感 觉 知 觉 视 觉 眼睛保护 听 觉 噪声的危害 人的记忆力 知识（记忆）的获取途径 仅仅依靠听，你只能获取20％的内容； 仅仅依靠看，你只能获取40％的内容； 靠听和看你能获取50％的知识内容； 靠你准备好了去讲给别人听，你能获取80％的记忆； 如果你亲自动手去做了，你能获取90％知识； 所以说：动手是最重要的。 信息处理过程中的人为差错倾向 疲 劳 四、航空器维修与检查中的人为因素 影响航空器维修人为因素问题 1、信息交换和通讯 2、培训 3、技术人员 4、设施和工作环境 等等 五、有害的人为因素 1 缺乏交流 缺乏交流安全要点 要用记录本、工作单等记录形式进行交接，不能口头交接； 接班者要多提出问题，一定要问清楚你的疑虑，并得到满意的回答； 检查一下上一班的施工并确认其工作记录，回到前三步施工； 不要去做任何假设。 2 骄傲自满 骄傲自满安全要点 坚持按工卡施工，做一项画一项，不要签署你未做的任何工作。 锻炼自己能够发现缺陷。 要想到没检查过的就可能有问题存在。 提高责任心，重要部位要互检和专职检验，干部和检验员要常到现场。 3 缺乏足够的知