的护理 病历书写与注意点.ppt

;新版《 病历书写规范》;第七章 护理病历书写要求;主要内容;一、指导思想; 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。 ;三、基本规则和要求;四、修改部份说明;四、修改部份说明;四、修改部份说明;3、护理记录单： 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容 “特殊诊疗” 手术、介入治疗、内镜检查与治疗等 “需要记录” 等级医院要求记录内容：安全风险评估、 输血等;3、护理记录单： 记录频次： 病人病情变化随时记录。 病情危、重患者每班至少记录一次。 原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次;四、修改部份说明;四、修改部份说明;四、修改部份说明;四、修改部份说明;五、焦点问题讨论;六、书写注意点与案例分析;六、书写注意点与案例分析;六、书写注意点与案例分析; 重点突出：生命体征等指标 反映专科特点 前后记录要连贯 和其他病历资料相一致 ;; 护士“责任心” 护士与病人距离 护理工作模式 护士专科水平 护理质量 法律意识等 ;谢谢各位