民事公示催告声请状.DOCVIP

民事聲請除權判決 狀 案 號 年度 字第 號 承辦股別 訴訟標的 金額或價額 新台幣 元 稱 謂 姓名或名稱 依序填寫：國民身分證號碼或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。 聲請人 例一、遺失或被竊票據 為聲請除權判決事： 應受判決事項之聲明 一、請求判決如附表所列之支票 張無效。 二、訴訟費用由聲請人負擔。 事實及理由 聲請人因不慎遺失上開支票，經聲請 鈞院以 年度 催字第 號裁定准為公示催告在案，並已刊登　　　年 　　月　　　日　　　　　　　 報（附報紙一 份）。茲因申報權利之期間已屆滿，並無任何人出面主張權利， 顯見該支票確為聲請人所有與遺失，無其他情弊，爰依民事訴 訟法第五百四十五條第一項之規定，狀請　鈞院准即定期為除 權判決，以宣告所遺失之支票無效，以保權益，實感德便。 謹 狀 ※附表： 發票人 付款人 金額 發票日到期日 帳號 票據號碼 臺灣基隆地方法院民事庭公鑒 證 物 名 稱 及 件 數 1、 報紙一份。 中