乌兰察布市-中心医院输血科督导检查表.doc

乌兰察布市中心医院输血科督导检查表 2011年 项 目 评价内容和方法 检查评定 督评结果 符 合 基本符合 不符合 依法开展输血管理MQI.18.1.1 依法开展医院输血工作，无非法自采自供现象 　 　 　 　 　 　 输血相关法律、法规和规范的培训。（查记录本) 　 　 　 输血科和临床医护人员对输血法规的知晓并执行 　 　 　 医院输血管理委员会1.2 医院设立输血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确，查文件 　 　 　 　 　 　 　 　 　 委员会履行对全院临床输血监督指导的职责及相关工作记录 　 　 　 组织1-2次全院性有关输血知识的学术活动，查记录 　 　 　 制定“临床输血管理实施细则”和考核方法，查记录 　 　 　 定期（1季度)评价临床科室用血情况 　 　 　 每年召开2次输血管理委员会会议，查记录 　 　 　 临床输血相关流程1.3 输血不良反应管理流程和应急用血预案 　 　 　 　 　 　 　 用血申请流程、用血流程和输血管理流程 　 　 　 采集血标本的制度流程 　 　 　 输血相关人员接受上述流程的培训，查记录 　 　 　 输血科设置2.1 根据三级医院标准设置输血科（参考MQI.18.2.1)执行 　 　 　 　 　 　 　 　 输血科从业人员专业资质能符合规定要求 　 　 　 房屋设施和仪器设备符合规定 　 　 　 输血科布局流程符合规定 　 　 　 血液保存环境条件符合规定 　 　 　 贮血满足临床 与指定供血单位签订供血协议，能24×7天供血 　 　 　 　 达到血液库存量要求，能24×7天供血 应急保障，包括通信、人员、交通等 无非法渠道用血和自采、自供血行为 计算机管理设施 科学合理用血 规定输血适应证，定期评价 　 　 　 　 　 抽查输血科和各临床科室（各手术科室、急诊、血液科）相关记录与病历证实。 全血和成分输血适应症合格率≥70%； 　 　 　 　 成分输血比例≥70%；开展自体输血率≥10%；输血申请单合格率100% 促进临床合理用血 输血科每月对医师合理用血情况进行评价，查记录 　 　 　 临床医师合理用血评价结果与个人业绩考核和用血权限挂钩 　 　 　 　 临床医师、护士提供输血知识培训≥1次，查记录 血液贮存质量检测 有血液贮存质量检测规范与信息反馈制度 　 　 　 　 血液存放环境符合规定，查监测记录 　 　 　 输血器械符合国家标准，查“三证” 　 　 　 血袋按规定保存、销毁，查记录 　 　 　 一次性输血耗材有毁形、消毒后进行无害化处理，查记录 　 　 　 血液出库规范 输血前，按流程从血库领出血液，做到准确无误 　 　 　 　 　 　 　 输血科发血者与临床科室领血者共同按规定流程执行 　 　 　 对以上人员进行培训 　 　 　 输血科、临床科室能按制度流程要求落实，查记录 　 　 　 临床输血过程的质量管理监控 输血前和输血期间的血液管理制度 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 输血前准确核对受血者和所用血液 发血到输血结束用时4小时 输血前、中、后的相关记录及不良反应都要详细记录在病历中 输血感染控制方案与实施 有输血感染控制方案，查记录及执行情况 报废血液处理制度流程，查记录 　 　 　 　 　 　 　 　 　 输血感染疾病登记、报告、调查处理工作制度，查执行记录 受血者输血前经血液传播病原体的检查达到100% 对输血感染病变进行调查处理，查记录 引起或可能引起输血感染疾病时，有处理流程 输血不良反应处理 制定有输血不良反应及其处理预案，查记录 　 　 　 　 　 　 输血科应根据既定程序调查发生不良反应，查记录 　 　 　 输血科主任对相关人员进行输血不良反应知识培训 　 　 　 血液入出库管理 用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的 制度服务项目是经卫生行政部门核准 　 使用检测技术是为核准可适用的检测技术 科室能按照制度和流程要求落实检查，查记录 　 　 　 输血前检验和核对 输血前检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存 临床输血记录合格率和保存完整率100% 用血应急预案 　用血应急预案，有具体保障措施。查文件及措施 　 　 　 　 抽查急诊科、手术室、产科分娩室等部门紧急用血的执行情况（夜间、节假日），与医院规定要求保持一致。 输血科按规章流程要求落实，查记录 　 室内质量监控 建立实施与检测项目相适应的室内质量监控流程，查记录 　 　 　 　 质控品技术规则定义、常规使用、使用频次、数据分析及质控规则的选定。 实验有效性判断标准 失控的判定标准、调查分析、处理和记录 　 参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格 　 输血科对室间质量评价不