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公共服务中逆向合同承包及应对策略 　　〔摘要〕 “逆向合同承包”具有不同的表现形式：政府回购已经出售的社区卫生服务机构，收回已经外包的合同，另行组建公立社区卫生服务机构。“逆向合同承包”产生的原因包括：政策变化导致政府收回合同，民营社区卫生机构公益性不足与服务质量较差，政府合同管理能力不足引发的治理失败。有效应对“逆向合同承包”问题，要突破政府与市场的二元对立，采取多种方式提供社区卫生服务；强化政府在公共服务提供中的责任；完善服务提供机制，适度引入市场机制；提高政府合同管理能力。 　　〔关键词〕 公共服务，“逆向合同承包”，社区卫生服务，表现形式，原因，应对策略 　　〔中图分类号〕D035 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175（2013）05-0083-03 　　“逆向合同承包”是与合同外包或民营化相对应的一个概念，是指政府将以前已经合同外包的公共服务收回而重新由政府提供。 〔1 〕从近年来国外实践看，美国、英国、新西兰、澳大利亚、加拿大和一些发展中国家出现了不同程度的逆向合同承包。我国从上个世纪90年代开始在公共服务领域实行市场化改革，近年来一些领域也出现了逆向发展趋势，其中社区卫生服务领域尤为值得关注。多个地方政府已收回社区服务合同，转向依赖公立机构来提供。因此，剖析社区卫生领域 “逆向合同承包”现象，分析相关应对策略，对于当前深化医药卫生体制改革，更好地为公众提供公共卫生服务具有重要的现实意义。 　　一、社区卫生服务“逆向合同承包”的表现形式 　　早期我国社区卫生服务是由政府直接提供的。2002年起，中央政策鼓励地方政府采取购买服务方式向其他社区卫生服务机构购买服务，地方政府开始探索合同治理的道路。近年来，地方政府又开始对社区卫生服务进行“逆向合同承包”的改革，包括回购已经出售的机构、收回合同、另建公立社区卫生服务机构。无论采取哪种形式，其实质都是将过去外包的社区卫生服务收回而由政府直接提供。 　　（一）政府回购已经出售的社区卫生服务机构。政府出资回购已经出售的社区卫生服务机构，其服务转而由公立社区卫生服务机构提供。采取这一做法的主要是之前采取极端市场化改革的地区。如浙江杭州余杭区政府曾经将29所社区和乡镇医院的所有权出售，政府向这些民营医院购买社区公共卫生服务，近年来政府又花费3亿元购回28个原来出售给个体的社区卫生服务机构。〔2 〕江西抚州、崇仁县也有政府收购公立医院的现象。当然，也有部分地区在之前的市场化改革中，改革较为彻底，公立社区卫生服务资源被出售给个人或者团体。个别地方虽然没有整体出售，但实行了股份制改革，出售了部分股份，在有些地方政府只拥有较少股份。 　　（二）政府收回已经外包的合同。有些地方政府收回已经外包的合同，转而由公立机构提供社区公共卫生服务。这一类主要是外包后政府仍保留一定提供能力的地区，比较典型的例子是无锡和合肥。2003年，无锡市肺结核防治工作曾经外包给民营的安国医院。近年来，尽管舆论声称外包成效良好，但2010年合同到期后至今也没有双方继续合作的消息。无锡市卫生局官方网站的信息表明，目前肺结核诊治工作统一由公立的第五人民医院来承担。2008年之前，合肥市社区卫生服务机构以民营为主。 2008年市政府采取了“以公立为主，以民营为辅；以中心为主，以站为辅”的改革措施，对现有社区卫生服务机构进行整顿，清退了一批条件差的民营机构。社区卫生服务主要由公立社区卫生服务中心来承担，民营社区卫生服务机构承担的公共卫生职能逐步转向公立机构。 　　（三）政府另行组建公立社区卫生服务机构。采取这一做法的多是民营社区卫生服务机构活跃或早期过度依赖民营机构的地区，如苏州和广州。早期，苏州市古城区39家社区卫生服务机构中有37家是民营的。自2010年开始，苏州市对原来民营社区卫生服务机构为主导的体系进行改革，坚持“增量建公立、存量调结构”，加强公立社区卫生服务机构建设，优化社区卫生资源配置，古城姑苏区即将实现公立社区卫生服务机构的全覆盖。〔3 〕广州市之前也在一定程度上依赖民营社区卫生服务机构提供社区卫生服务，自2009年也开始推行 “逆向合同化”改革。 　　二、社区卫生服务“逆向合同承包”产生的原因 　　我国社区公共服务出现“逆向合同承包”现象的原因主要有三个方面： 　　（一）政策的变化导致地方政府收回合同。国外研究发现，政治支持或政府提供服务是逆向合同产生的原因之一，但相对于服务质量差、成本节约不够来看，这一原因是次要的。对地方基层政府来说，服务提供的选择是一项务实的管理而不是政治驱动的决定。〔4 〕 （P8-16 ）但在中国逆向合同承包过程中，体制设置与政策变化原因相当重要。在单一制结构中，地方服从中央。当基层官员感觉到市场化限制了他们的政策回应能力时，现有的问责、晋升和监控