2012届11月份病历点评结果.doc

PAGE PAGE 6 2012年11月份病历点评结果汇总分析及整改意见 各临床科室： 为贯彻落实卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》，提高住院病历医嘱质量，促进临床合理用药，药剂科临床药学室药学人员对2012年11月住院病历进行抽样点评。现将点评情况汇总分析，提出整改意见，并反馈给临床各科室，请科主任重视不合理医嘱问题，及时给予宣教整改，并进行持续质量改进。 一、抽样及大致情况： 本次随机抽取住院病历39份，主要存在的问题是： = 1 \* GB3 ①内科、外科、骨伤科使用注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素、丙氨酰谷胺酰胺注射液频率较高； = 2 \* GB3 ②外科碎石术围术期预防使用左氧氟沙星针；肛肠科、五官科、妇产科围术期预防用药：术前未用，术后使用； = 3 \* GB3 ③骨科使用丹红注射液、注射用灯盏花素、葛根素葡萄糖注射液、舒血宁注射液适应症不适宜； = 4 \* GB3 ④溶媒不适宜； 二．各科存在问题分析： 科室 抽查病历数（份） 存在问题 内科 5 首次使用抗生素缺选用理由；灯盏花针、环磷腺苷针溶媒不适宜。 外科 10 使用肠外营养如注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素和丙氨酰谷氨酰胺注射液占80%；首次使用抗生素病程记录不全；碎石术围术期预防使用左氧氟沙星针不符合38号文件； 肛肠科 4 内痔环切术围术期预防用药：术前未用，术后使用；首次使用抗生素缺选用理由；多索茶碱针溶媒不适宜 骨伤科 5 使用丹红注射液、舒血宁针、注射用灯盏花素、葛根素葡萄糖注射液适应症不适宜；停用抗生素缺病程记录； = 1 \* ROMAN I类切口手术围术期预防应用限制使用级抗生素不合理；使用肠外营养占80% 康复科 5 长春西汀针、天麻素针、川芎嗪针溶媒不适宜 妇产科 5 刮宫术围术期预防用药：术前未用，术后使用。 五官科 5 使用参麦针适应症不适宜；五官科手术围术期预防用药：术前未用，术后使用；术后预防用药超48小时；出院带抗菌药物。 肠外营养药（脂肪乳注射液、注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素、丙氨酰谷胺酰胺注射液、质子泵抑制剂）使用情况如下表：（单位：份） 科室 脂肪乳注射液 水溶性维生素 脂溶性维生素 丙氨酰谷胺酰胺 质子泵抑制剂 总数 内科 1 0 0 0 2 外科 0 9 10 7 0 康复科 0 0 0 0 肛肠科 0 0 0 0 0 五官科 0 0 0 骨伤科 0 妇产科 0 0 0 0 0 由上表可看出：内科、外科、骨伤科使用肠外营养的比较多。是否需要给患者肠外、肠内营养支持，是临床的具体问题。目前中华医学会肠外肠内营养学会推荐用营养风险筛查和结合临床来考虑是否有适应症。营养风险的定义“现存的或潜在的与营养相关的因素导致患者出现不良临床结局的风险”，是以临床结局为终点，不是以出现营养不良为终点。医师在使用肠外、肠内营养药时要参考“中华医学会肠外肠内营养学分会”的临床诊疗指南和规范。 内科： 1.停用抗生素病程中无记录 男 43岁 鼻咽癌伴多处转移、肺部感染 生理盐水100ml+阿莫西林克拉维酸钾针1.2g ivgtt q8h (11.13-11.16) 2、溶媒不适宜 男 72岁 左肺癌术后伴右肺转移 生理盐水针100ml+二羟丙茶碱针0.5g ivgtt qd (11.10-11.19) 二羟丙茶碱注射液说明书：静脉滴注，一次0.25~0.75g,应以5%或10%葡萄糖注射液稀释。 3 溶媒量不足 = 1 \* GB3 女 74岁 冠状动脉粥样硬化性心脏病、左膝关节骨性关节炎，脑梗塞 生理盐水针100ml+灯盏花素针30mg ivgtt qd (11.12—11.19) 注射用灯盏花素说明书（规格：10mg；生产企业：昆明龙津药业） 【用法用量】静脉注射，一次20-50mg，一日1次，用250ml生理盐水或500ml5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用。 = 2 \* GB3 男 73岁 脑梗塞、贫血、钩虫病 5%葡萄糖针100ml+生脉针40ml ivgtt qd (11.19-11.20) 生脉注射液说明书：【用法用量】一次20~60ml,用5%葡萄糖针250~500ml,稀释后使用。 外科： 1、使用抗生素病程记录不全女36岁 重症胰腺炎 停用抗菌药物无记录女 47岁 慢性胆囊炎、胆囊结石 抗菌药物使用时病程中无记录女 20岁 左附睾炎 停用抗菌药物无记录男 67岁 急性化脓性阑尾炎