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第二十一章：抗心绞痛药主讲：陈 澜 一、概述 （一） 定义：心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。 * * * * （二） 典型心绞痛特点： 1. 突然发作的胸痛，可放射至左肩；2. 疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。 3. 常有一定的诱因；4. 历时1-5min；5. 休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。 （三）分型：可分为3种。 1. 稳定型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。 2. 不稳定型心绞痛：可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A血流量降低和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳定型。 3. 自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。 （四）影响心肌耗氧的因素： 1. 心率和收缩力：心率↑，心力↑ ，耗氧增加。 2. 心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。 3. 射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。 血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。 凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。 1. 舒张冠A而增加供血。 2. 舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。 3. 减慢心率和减弱收缩力。 4. 抑制血小板聚积和抗血栓形成。 （五）药物分类 1. 硝酸酯类：硝酸甘油 2. ? 受体阻断药：普萘洛尔 3. 钙拮抗药：硝苯地平 二、常见抗心绞痛的药物 （一）硝酸酯类 药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛） 硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其 中以硝酸甘油最为常用。 【体内过程】 口服首关消除大，舌下含服，易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。 1. 降低心肌耗氧量 （1）扩张静脉→回心血量↓→心室容积缩小 →心室壁张力↓ ； （2）扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓ →左室内压下降↓ →心室壁张力↓ 。 【药理作用】 2. 改善缺血心肌的供血及供氧量 （1）增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。 （2）选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。 （3）扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。 3．保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。 4. 抗血栓形成: NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于血栓引起的心绞痛的治疗。 1. 防治各型心绞痛 （1）舌下含化可预防发作并迅速控制症状。 （2）各型急性心绞痛患者的必备药和首选药。 （3）重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。 【临床应用】 急性心肌梗死：早期应用可缩小心 室容积，缩小梗塞面积。 3. 急、慢性心功能不全：急性左心衰 i.v，CHF需与强心苷合用。 【不良反应】 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心 悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率↑） 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 连续用药产生耐受性：采用小剂量、间隙疗法 药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等 （二）? 受体阻断药 【药理作用】 心绞痛时，交感神经活性增强，心力↑，心率↑ ，耗氧量↑ ，心肌缺血缺氧。 1. 降低心肌耗氧量： 阻断心肌β1R →心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓； 2. 改善心肌代谢：促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。