病理生理学课程文本第十五篇.docVIP

PAGE PAGE 1 PAGE 671 第十五章 肾功能衰竭 肾脏是人体重要的生命器官，具有多方面的功能：①排泄功能，即排出体内代谢产物、药物和毒物；②调节功能，即调节水、电解质和酸碱平衡以及维持血压；③内分泌功能，即产生肾素、促红细胞生成素、1,25-（OH）2VD3和前列腺素等。 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全（renal insufficiency）或肾功能衰竭（renal failure）。临床上表现为尿量与质的改变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及高血压、贫血、肾性骨营养不良等一系列临床综合症。 肾功能不全与肾功能衰竭只是程度上的差别，没有本质上的区别。前者是指肾脏功能发生障碍由轻到重的全过程，后者则是前者的晚期阶段。但实际应用中，二者又是往往通用的。肾功能衰竭根据发病急缓和病程长短可分为急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭。二者发展到最严重阶段表现出明显全身中毒症状，即尿毒症。 急性肾功能衰竭 肾功能衰竭 尿毒症 慢性肾功能衰竭 图15-1 肾功能衰竭不同发展阶段示意图 第一节 肾功能不全的基本发病环节 肾内和肾外的各种因素，均可通过改变肾脏血流量、肾小球滤过功能、肾小管排泄和重吸收功能以及肾脏内分泌功能而引起肾功能不全。 一、肾血流量减少 肾血流量的多少，受全身血容量、平均动脉压和肾血管的舒缩状态所决定。当血容量减少、平均动脉压低于8kPa或肾血管收缩时，肾血液灌流量会显著减少。肾血流量减少，一方面可使流经肾小球的血液量减少，直接降低肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），另一方面由于缺血缺氧，可使肾小管上皮细胞变性坏死，引起肾小管功能障碍，从而导致肾功能衰竭。 二、肾小球滤过功能障碍 除肾血流量减少使可供肾小球滤过的血液量减少，直接降低肾小球滤过率外，肾小球有效滤过压、滤过面积和滤过膜通透性的改变，也会导致肾小球滤过功能障碍，引起肾功能紊乱。 （一）肾小球有效滤过压降低 肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(肾小球囊内压+血浆胶体渗透压)。有效滤过压下降，可引起肾小球滤过率降低。 当大量失血、脱水等原因引起血容量减少或/和全身平均动脉压下降时，肾小球毛细血管血压随之下降，因而可导致肾小球有效滤过压下降；而肾小球入球小动脉和出球小动脉的相对舒缩状态，直接影响到肾小球内毛细血管血压，也会引起肾小球有效滤过压和肾小球滤过率的改变。 肾小球囊内压一般比较恒定，但在尿路梗阻、肾小管阻塞及肾间质水肿压迫肾小管时，肾小球囊内压升高，从而降低有效滤过压，使肾小球滤过率降低。血浆胶体渗透压的变化一般对肾小球有效滤过压影响并不明显，因为血浆胶体渗透压下降会引起组织液生成增多，使有效循环血量下降，通过肾素-血管紧张素系统引起肾小球入球小动脉收缩，使肾小球毛细血管血压下降，因而有效滤过压不会发生明显改变。但在大量输入生理盐水使血液稀释，在循环血量增多伴血浆胶体渗透压下降时，则会引起肾小球有效滤过压和滤过率增高，出现利尿效应。 （二）肾小球滤过面积减少 肾小球滤过面积的减少，也会引起肾小球滤过率下降，即肾小球超滤系数（kf）下降导致肾小球滤过率降低。kf=LP×A，LP代表肾小球毛细血管壁对水的通透性，A代表肾小球毛细血管总面积。但肾脏具有较大的代偿储备功能，切除一侧肾脏，使肾小球滤过面积减少50%后，健侧肾脏往往可以代偿其功能。但慢性肾炎进行性发展时，肾单位大量破坏，肾小球滤过面积极度减少，可使肾小球滤过率降低，出现肾功能衰竭。 （三）肾小球滤过膜通透性的改变 肾小球滤过膜由三层结构组成，即肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和肾小球囊脏层上皮细胞（足细胞）。一般来讲，在肾小球发生急性炎症时，内皮细胞的肿胀和炎性渗出物的堆积，可降低滤过膜的通透性，引起肾小球滤过率降低。但一些研究发现，滤过膜的通透性与其完整性和表面所带电荷有关。在炎症、损伤和免疫复合物作用下，可破坏滤过膜的完整性或降低其所带负电荷，导致滤过膜通透性增加，使血浆蛋白滤出增多。肾小球滤过膜通透性增高是引起蛋白尿甚至血尿的重要原因。 三、肾小管功能障碍 肾小管具有重吸收、分泌和排泄功能。缺血、缺氧、感染和毒物可引起肾小管上皮细胞变性坏死，导致肾泌尿功能障碍。醛固酮、抗利尿激