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疾病查房---病史汇报 病史资料 许某某，女性，70岁，诊断：头部外伤，左股骨骨折，左耻骨骨折，左坐骨骨折,失血性休克，吸入性肺炎，呼吸衰竭。 简要病史 患者因车祸后头痛头晕恶心呕吐，左下肢及全身多处外伤后半小时至我院急诊 当时患者意识清楚，查CT颅内未见异常，左顶部头皮血肿，左下肺渗出性病变，上腹部未见异常，X线见左股骨中段骨折，左侧耻骨坐骨骨折 简要病史 2010-2-18 12：20拟以头部外伤，左股骨中段骨折，左耻骨骨折，左坐骨骨折收住脑外科病区 简要病史 入院时患者昏迷，GCS评分7分（E1V2M4),T36.50C，P100次/分，BP109/70mmHg，R24次/分，SpO290%，后患者因出现昏迷加深，血压及氧饱和度下降，15：20转入ICU 救治过程 入ICU时GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射略迟钝，双肺呼吸音低，两下肺可闻及湿罗音， T不升，心律齐，HR 102次/分，NIBP 94/62mmHg,呼吸不规则，SpO2 50%，立即予气管插管，机械通气 救治过程 血压进行性下降，经快速补液后NIBP最低仅55/32mmHg，无尿，立即开通深静脉，在快速扩容的同时，给予大剂量去甲肾上腺素微泵维持，监测CVP及有创血压，同时给予输注血浆及少浆血等措施后，血压维持在120-140/65-80mmHg。 救治过程 当晚在床边行左股骨踝上牵引及骨盆外支架固定术， 患者一直处于昏迷状态，复查头颅CT未见明显异常， 血压稳定在120-150/68-90mmHg， 去甲肾上腺素针逐渐减量，第2天停用。 救治过程 第2天血常规报告示PLT18×109/L，立即预约血小板，共输注30U血小板后， 　第７天复查PLT187×109/L。 救治过程 第3天： HB进行性下降最低67g/L，考虑与骨盆及股骨骨折有关，另查胸部CT见左侧第4-6肋肋骨骨折，胸腔积液，右侧较左侧多 胸外科会诊后行右侧胸腔穿刺，抽出30ml血性液体，给予输注少浆血14U、血浆625 ml,5天后HB上升到97g/L。 救治过程 入院第5天早晨6：40患者出现双 侧瞳孔不等大，左侧0.3cm，右侧0.2cm，对光反射迟钝，昏迷加深， 急查头颅CT示左侧额颞顶硬膜下出血，脑疝，立即给予甘露醇静滴降颅压， 救治过程 因为患者血小板一直低于正常，经会诊后在局麻下行微创钻孔硬膜下血肿引流术，术中抽出5ml血性液体，并放置硬膜下引流管一根接袋 救治过程 回ICU 2小时后瞳孔等大，GCS评分7分（E2V1M4），硬膜下引流前4天每天引流量在85-260ml左右，淡血性液体，后引流量逐渐减少，每日在30ml左右 救治过程 一周后复查头颅CT见左侧额颞枕顶部硬膜下血肿引流术后，少量蛛网膜下腔出血，10天后拔除硬膜下引流，意识还是不清，GCS评分6-7分。 救治过程 入院第6天开始肠内营养，胃管内滴注百普力，24小时约1200ml, 吸收良好，没有腹胀、腹泻. 救治过程 在肠内营养的10天后出现腹泻，4－6次/天，大便化验无异常 使用蒙脱石散剂减少肠蠕动，停用肠动力药物，暂时改用米粉和奶粉肠内营养 ３天后腹泻好转，继续百普力肠内营养。 救治过程 入院第9天在全麻下行左侧股骨骨折切复内固定术，手术顺利，安返ICU ，复查X片，骨折复位固定良好。 　　 救治过程 　　由于患者一直昏迷，入院第14天行床边气管切开术, 切开后第2天开始行间断脱机训练。 救治过程 继续给予: 康得力抗炎， 甘露醇脱水 ， 胞磷胆碱营养脑神经等营养支持 治疗。 救治过程 　骨盆外支架固定中，左下肢功能位，敷料干燥，双下肢足背动脉搏动良好 胃管内滴注百普力， 24小时约1200ml，尿量中等。 救治过程 现在患者昏迷，GCS评分7分（E3V1M3），双侧瞳孔等大等圆，对光反射略迟钝，气管切开，套管内吸氧， SpO2正常，血压维持在130-160/70-90mmHg，T正常，3-17转脑外科病区继续治疗 既往史 患者平素体健，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认“心肝脾肺肾”等重大器官疾病史，否认“高血压、糖尿病、慢性支气管炎”等慢性疾病史，否认其他重大手术及外伤史，否认输血史，否认食物,药物过敏史，否认近期预防接种史。 个人史 　　　患者出生并生长于本地，文