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111 病案信息技术初级（士） 考试大纲 基础知识 一、概论 1. 前言 （1）病案的定义 病案是有关患者健康状况的文件资料，包括患者本人或他人对患者病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的凭据。 记录患者健康状况的记录可以是以文字形式，也可以是图表、图像、录音等。载体可以是纸张、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 （2） 病案质量的三个标准（合格 \良好 \优秀） 合格：能够准确的回答“谁”、“什么”、“为什么”、“什么地方”、“怎么样”，强调记录的完整性、及时性和准确性。 良好：在合格病案的基础上，对病程记录能够很好地支持医师所得出的诊断，及医疗措施的合理性。并且医疗诊治过程中所获得的各种临床诊断都能正确地反映在病案首页上。 优秀：必须包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等。 （3）病案管理的定义 狭义：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。 广义：指卫生信息管理，既不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，如建立较完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。 （4）病案管理学的定义 是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问。它是一个实用性的边缘科学。 2. 病案信息的作用 （1）备忘作用（2）备考作用（3）守信作用（4）凭证作用 3. 病案管理的发展历史回顾 （1）中国病案与管理发展史 我国最早的病案记录是由公元前200年西汉时的淳于意记录的，《史记.扁鹊仓公列传》记录的他写的病案25例，称为诊籍。现代病案管理以北京协和医院1921年建立病案室为始，1922年3月建立了医院病案委员会。 （2）外国病案发展回顾 4. 病案管理工作的基本范畴 （1）收集（2）整理（3）加工（4）存储（5）质控（6）服务 5. 病案管理教育 （1）中国病案管理教育发展史 始于1921年协和医院病案室。 （2）外国病案管理教育发展史 美国始于1935年 6. 各类人员对病案的职责 （1）医院管理人员 选派适当的人员负责病案科工作，在人、财、物等方面给予合理的支持。监督、督促病案管理工作，协调病案科与全院的工作关系。 （2）医师 准确、完整、及时采集有关患者的健康信息及有关法律作用签字的文件，并详细记录诊断治疗过程及结果。 （3）护士 负责护理记录的采集。 （4）医技人员 负责医技科室对患者检查、治疗的有关记录，并及时地传送到指定地点、交给指定人员。 （5）病案管理人员 收集、整理、加工、分类、统计、保管病案信息并提供病案信息的服务。 （6）病人 遵守医院有关病案的规定，提供真实、可靠的病情描述；爱护病案，不可随手拿走病案。 7. 病案管理的发展趋势 （1）广泛、深入地涉及医院经营管理（2）涉及医疗纠纷和法律案件（3）病案管理向卫生信息管理方向发展（4）对传统纸张病案及索引的电子化加工（5）专业人才需求 8. 病案管理学学术组织 （1）中华医院管理学病案管理专业委员会 （2）国际病案组织联合会（IFHRO） 二、病案科的组织管理 1. 病案科室的设置和隶属关系 （1）科室设置 既有专业技术业务管理的职能又有行政管理的职能。 （2）隶属关系 属于医技科室 2. 病案委员会 （1）病案委员会的组织 （2）病案委员会职责 3. 病案科的职责与功能 熟练掌握P15 4. 病案科的人员编制 了解P15 5. 病案科的设备 掌握P17 （1）办公设备及要求 （2）库房设备及要求 6. 病案科室管理实施方法 （1）组织结构 了解P18 （2）工作流程 了解P18 （3）工作计划 了解P18 （4）领导方法与技巧 掌握 三、病案保护 意义 在保证病案方便使用的过程中，最大限度地保证病案的完整性，维护其原貌，减少损坏程度，以提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源。 任务 实行科学的保管方法，防止和减缓病案制成材料的损坏速度，维护病案的原貌，最大限度的延长病案的使用寿命，维护病案的安全是病案保护工作的任务。 3.影响病案耐久性的因素 1）病案纸张材料的耐久性 2）病案字迹材料的耐久性 3）缩微胶片病案的耐久性 4）磁性记录材料的耐久性 5）光盘的耐久性 4.有害生物对病案的危害和防治 1）档案害虫的种类及传播途径 主要害虫有5种：烟草甲虫、档案窃蠹、毛衣鱼、书虱、白蚁 传播途径:自然传播、人为传播、植物性防虫药传播 2）档案害虫的一般特性与生存条件 3）档案害虫的防治：清洁卫生、建筑防虫、消毒、温湿度控制、药物防虫 4）