门诊小儿急性胃肠炎治疗指南综述.doc

门诊小儿急性胃肠炎治疗指南 原创?2016-09-29 ? 汗哥 ? HYPERLINK /javascript:void(0); 儿科时间 近来门诊呕吐、腹泻伴/不伴发热的患儿明显增多，刚好 Journal of Pediatric Health Care 出了一个相关指南-门诊小儿急性胃肠炎治疗临床实践指南 [1]，特与大家分享。 急性胃肠炎（Acute gastroenteritis，AGE）是儿童最常见的疾病之一，占急诊科患者的 16%。急性胃肠炎的定义：3 次或 3 次以上的腹泻和/或呕吐发作，可能伴随一些其他症状，包括因胃肠的炎症所引起的发热、恶心、腹痛。 「解读」 腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血、未消化的食物。腹泻的诊断依据 [2]： （1）必备条件：大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便； （2）辅助条件：大便次数比平时增多，每日 ≥ 3 次。 第一条必须具备，第二条辅助条件，只要大便性质异常，每日 1 次也算；如果大便性质是正常的，即便每日大便 3 次以上也不算。 5 岁以下儿童每年会经历 1～5 次胃肠炎。多少会受到急性胃肠炎的影响，肠炎致病菌通过粪-口传播进入人体内并感染肠细胞，导致肠上皮损伤，从而引起液体渗出流至肠腔。急性胃肠炎的临床表现取决于致病菌和宿主。虽然 75%～90% 的急性胃肠炎病例是病毒引起的，但细菌或寄生虫感染也可引起，特别是易感人群。 轮状病毒是最常见的病毒性致病菌，然而，自从 2006 年轮状病毒疫苗的广泛使用，相关疾病的流行、发病率等大幅度降低，而卫生保健利用率和成本增值。一般而言，病毒性急性胃肠炎通常是自限性的，但严重病例可导致脱水，以至于需要进一步干预以避免水、电解质紊乱。 病原学 病毒：轮状病毒（最常见）、诺如病毒、札如病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、肠道腺病毒等； 寄生虫：贝氏等孢子球虫、隐孢子虫、蓝氏贾弟鞭毛虫； 细菌：空肠弯曲菌、艰难梭菌、大肠埃希菌（包括 O157：H7）、沙门菌、志贺氏菌、（小肠结肠炎）耶尔森菌。 人群 该指南是为病程在 7 天以内的、有急性胃肠炎症状的、6 个月以上儿童制定的。小于 6 个月的急性胃肠炎的小婴儿，需评估水、电解质平衡和考虑其他原因。对于只有呕吐症状的孩子，其他诊断也需要考虑，尤其是出现血性或胆汁性呕吐物、剧烈腹痛或有中毒症状时。 急性胃肠炎的常规护理可能并不适合于有重大并存病、免疫缺陷或慢性病。如果异常的体格检查结果发现或怀疑电解质或代谢失衡，那么就不应按照常规护理。有中毒症状的病人，应注意严重的系统性疾病（败血症）和严重脱水的可能，应予以稳定病情并转送去住院治疗。 评估 1. 病史 腹泻：起始时间、频率、粪便排出量、粪便的外观、是否大便带血、里急后重； 呕吐：起始时间、频率、胆汁性或非胆汁性、是否有血； 腹痛：起始时间、部位、持续时间、转移、喜按、持续性或间歇性、食欲； 伴随症状：恶心、发热、头痛、肌痛； 流行病学线索：旅游史、有去托儿所、病人接触式、饮食史； 试图治疗：药物治疗、非药物补救措施、口服补液的耐受性、各种类型口服补液。 2. 体格检查 体格检查首先判断脱水等级或是否有其他诊断存在。任何有严重腹痛和发热的儿童都需要注意外科急腹症可能，都应彻底地体格检查，并请外科医生会诊。 生命体征：体重、体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度； 一般情况：外貌、活动量、精神状态； 头、眼、耳、鼻、咽喉：囟门凹陷或扁平、眼眶凹陷、有泪或无泪、黏膜湿度； 呼吸系统：呼吸急促或深大呼吸可能是酸中毒的体征之一； 心血管系统：心排出量不足或血容量不足征兆的检查，心动过速、低血压、脉弱或细脉、毛细血管充盈时间延长、四肢冰凉等可能表明严重脱水和即将发生低血容量性休克； 消化系统：腹隆的检查，肠鸣音的听诊（在急性感染时可极度活跃），器官肿大、包块或紧张度的触诊，脐周疼痛是常见的查体发现，但从脐部开始的放射性局部疼痛或腹膜征暗示着外科急腹症的可能。 泌尿生殖系统：所有男性患儿都要排除睾丸扭转或疝气，如果有卵巢异常或怀疑有性传播感染者，可行更彻底的生殖器检查。 3. 临床脱水评估 资料显示临床脱水评估量表（WHO 脱水评估）的使用可迅速而客观评价脱水状态，从而以便于病人的层级管理，特别是病前不能获取病前体重信息的住院病人。仔细的体格检查和及其重要的体征检查应该伴随脱水评估。WHO 脱水评估中的昏迷和疲倦或嗜睡不能等同评价，昏迷是指孩子因精神状态改变而不能被唤醒（表 1～3 为 3 种不同的脱水评估量表）。 表 1. WHO 关于低中收入国家 1 月～5 岁儿童脱水评估  表 2. 1 月～5 岁儿童 4 点和 10 点等级量表 Gorelick 法脱水评估  表 3. 1～36 月儿童脱水的临床脱水预