共同出荷事业实施实施要纲7改正-东京都森林事务所.DOCVIP

別記様式第１号（申請書） 年度間伐材利用促進出荷事業補助金交付申請書 年　　月　　日 東京都知事　　殿 申請者 住　所 氏　名　　　　　　　　印 このことについて、別紙内訳表のとおり間伐材を集材地に集積しましたので、間伐材利用促進出荷事業実施要綱第４の２の規定により補助金を交付されるよう申請します。 様式第１号の附表 　別紙内訳表 番号 集材地の所在 間伐実施森林の所在 森林所有者の住所?氏名 樹種(本数) 摘要 別記様式第２号（委任状） 委任状及び精算依頼書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め、次の１の事項を委任します。 　なお、併せて補助金受領の際、２の代金を精算されるよう依頼します。 １　　　　　年度間伐材利用促進出荷事業補助金の交付申請手続及び受領に関すること。 ２　　　　　年度間伐材利用促進出荷事業補助金受領の際、事務取扱手数料を精算されること。 　　 　　　　　　　　　　殿 住　所 氏　名　　　　　　　　印 年　　月　　日 別記様式第３号（誓約書） 誓　約　書 　東京都知事　殿 　間伐材利用促進出荷事業実施要綱第４の２の規定に基づく補助金等の交付の申請を行うに当たり、当該申請により補助金の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）が東京都暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又は同条第４号に規定する暴力団関係者（以下「暴力団員等」という。）に該当せず、かつ将来にわたって該当しないことをここに誓約いたします。 　また、この誓約に違反又は相違があり、同要綱第４の９の規定により補助金等の交付の決定の取消しを受けた場合において、同要綱第４の１０の規定に基づき返還を命じられたときは、これに意義なく応じることを誓約いたします。 　あわせて、知事が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意致します。 　　　　　　年　　月　　日 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　印 　※　法人その他の団体にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入する 　　こと。 　※　この誓約書における「暴力団関係者」とは、以下のものをいう。 　　?　暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者 　　?　暴力団員を雇用している者 　　?　暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者 　　?　暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者 　　?　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者 別記様式第４号（材積票） 出荷間伐材積票 樹種 長さ 径 材積(本数) 出荷先 摘要 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成者（測定者）氏名　　　　　　　　　　印 　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　上記測定に立会い確認した。　 担当者職氏名　　　　　　　　　　印 別記様式第５号（集計表） 間伐材利用促進出荷事業数量集計表 申請者名 集材地の所在 № 伝票発行場所 日付 数量 摘要 計 ｍ3 ｍ3 ※小数点以下第２位 切り捨て 別記様式第６号（報告書） 出荷事業報告書 年　　月　　日 東京都知事　　殿 事業主体 住　所 氏　名　　　　　　　　印 このことについて、別紙出荷間伐材積票のとおり間伐材を市場等に出荷しましたので、間伐材利用促進出荷事業実施要綱第４の４の（２）の規定により報告します。 別記様式第７号（請求書） 年度間伐材利用促進出荷事業補助金請求書 番　　　　　号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 東京都知事　殿 （事業主体又は代理人） 　　　住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　年　　月　　日付　　　　　　第　　　　号で交付決定及び額の確定のあった間伐材利用促進出荷事業補助金を次のとおり請求します。 　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円 別記様式第８号（配布報告書） 間伐材利用促進出荷事業補助金配布状況報告書 番　　　　　号 年　　月　　日 東　京　都　知　事　　　殿 　（代理申請者） 　　住　所 　　氏　名　　　　　　　　　　　印 　　　　　年　　月　　日付きで請求し交付のあった　　　　年度間伐材利用促進出荷事業補助金は、別紙のとおり配布したので報告します。 様式第８号の附表 別紙配布表 申請番号 住　　　　　所 氏　　名 補　助　金　交　付　内　訳 精　算　内　訳 支 払 額 補 助 金 支払月日 備 考 出　荷　内　容 都から交 付された 補助金額