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PAGE 9 - 惠州市人力资源和社会保障局 卫生和计划生育局　财政局　发展和改革局　关于国家医保谈判药中抗肿瘤部分药品住院治疗期间外购和门诊治疗期间用药费用结算 相关规定的通知 　　　　　　　　（征求意见稿） 根据人力资源和社会保障部《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）（下称“国家谈判药”）和广东省人力资源和社会保障厅《关于执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》（粤人社发〔2017〕221号）及我市《关于执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》（惠市人社[2017]221号）的文件精神，为了更好地保障参保人的医保待遇，市内各定点机构要认真做好国家谈判药品的管理服务工作，落实药品外购廉政风险防控工作。现将有关事项通知如下： 一、如参保人患有恶性肿瘤疾病，在惠城区范围内的三级定点机构和县（区）人民医院进行恶性肿瘤住院或门诊特定病种治疗时，确需使用国家医保谈判药品（抗肿瘤药），而就诊医疗机构出现药品短缺，无法及时提供治疗所需药品的情况时，可依据当次治疗主诊医师处方（并经科主任与医保办确定，以下简称“外购药处方”）选择在指定定点零售药店（指定定点零售药店资格条件见附件1）（以下简称“指定药店”）购买规定的国家谈判药品（抗肿瘤药）（下称“外购谈判药”见附件2），发生的药品费用按照我市基本医疗保险的相关政策进行报销（个人自负40%，60%由医保基金按规定比例支付）。年度发生的药品费用按实际发生额支付；居民医保基金支付居民医保参保人年度发生符合政策的医疗费用超过年度最高支付限额后，年度内发生的抗肿瘤药药品费用医保基金不再支付。 二、在住院期间使用国家谈药（抗肿瘤药）时，须严格按照所在医疗机构规定流程办理和使用。本次发生的药品费用由参保人持外购药品发票回就诊定点医疗机构报销（须在购药当日或次日），本次外购药品费用(不含个人自负的40%部分)一并计入当次住院政策内医疗费用中，由定点医疗机构向社保经办机构申请费用结算。 三、符合条件的参保人申请恶性肿瘤门诊特定病种待遇明确需要使用“外购谈判药”时，待遇周期自批准之日的当月起计算（原则上按治疗规范确定的治疗周期计算，含批准之日的当月）。在门诊治疗周期内，参保人每次购药需凭市内三级定点医疗机构专科医师开具的“外购药处方”（每月或每个疗程开具一次）在3日内到“指定药店”购药，参保人只需支付个人应支付的药品费用。每个治疗周期结束时，经诊断需要继续使用“外购谈判药”治疗的，继续按此规定执行。使用“外购谈判药”治疗期间，不再享受“恶性肿瘤（放、化疗和内分泌治疗）”的门诊特定病种待遇，但可享受“恶性肿瘤（非放化疗）”的门诊特定病种待遇。参保人提供资料包括以下两部分：一是恶性肿瘤（非放化疗）所必须的资料（联合治疗时需要提供“放、化疗”或“内分泌治疗”所必须的资料）；二是能证明使用“外购谈判药”目录（附件2）“备注”栏中明确的限制性条件所必须的资料。 四、定点医疗机构应该严格按照诊疗规范为参保人提供优质的诊疗服务，使用“外购谈判药”不得超过规定的适应症范围；为参保人办理门诊特定病种待遇申请时，应在申请表中对使用“外购谈判药”对应病症进行相应的描述（需有对应的检查、诊治所必须的资料支撑），并严格按照本通知要求为参保人提供申请门诊特定病种待遇所必须的诊疗资料。当患者使用市外医疗机构提供的诊疗资料申请使用“外购谈判药”进行门诊治疗的，医疗机构应严格遵守门诊特定病种管理的相关规定，认真核对相关资料，并及时为患者开具相关申请表，不得推诿。定点医疗机构医生有违反本通知规定行为的，按规定暂停医保处方权，并纳入年度信用等级评定，同时列入不诚信范围，情节严重的移交相关部门处理。 五、“指定药店”应该严格遵守国家、省和市有关药品流通管理规定与市医保相关规定；遵守法律法规及规章与协议情况纳入年度考评及信用等级评定范围；销售“外购谈判药”时应认真核对该参保人“社保卡”，外购处方有效期（住院期间为3天，特定门诊待遇期间按慢性病的处方管理规定执行）。住院治疗期间到“指定药店”发生的符合规定的药品费用由患者全额支付，然后再持有效发票到就诊定点医疗机构报销；享受门诊特定病种待遇的，参保人只需支付应由个人支付的部分，应由医保支付的部分由社保经办机构与“指定药店”结算。“指定药店”销售的“外购谈判药”（包括原研和仿制药）的零售价格不得高于国家谈判价格。 六、社保经办机构应加强“指定药店”销售“外购谈判药”的服务管理，要实现定点医疗机构医生开具的处方与“指定药店”的销售和医保支付的信息互联互通，实现处方和销售情况的实时监控。此外，要根据附件2“备注”栏中明确的限制性条件，拟定相应的经办流程和操作