13-徐建国依据临床药理学合理用药.ppt

药效学及药动学在临床实践应用 南京军区南京总医院麻醉科 徐建国教授 药效学是研究药物对机体细胞功能的影响。 药物 机体 药动学是研究药物在体内的过程，即机体对药物的处理。 机体 药物 药效学的基本概念 效能 强度 量效关系 治疗指数 相互作用 不良反应 药动学的基本概念 生物利用度 分布容积 血浆蛋白结合率 血浆清除率 清除半衰期 稳态血浆半降时间 Keo、 t?keo 临床合理用药 防止低靶浓度时，作用不足 避免高浓度时，药物不良反应 最佳的药物选择及给药方案 根据药效学合理用药 根据药物效能变化规律合理的调整药物种类剂量（1） 临床癌痛治疗三阶梯原则从非甾体抗炎药 弱阿片药 强阿片药； NSAID具有峰顶效应，达到一定剂量，镇痛作用不再增强，而不良反应增加； 如：乙酰水杨酸 6000mg/d 布洛芬 2400mg/d 双氯芬酸 300mg/d 扑热息痛 6000mg/d 弱阿片药，随剂量增加，镇痛效能增强，但不良反应增加更显著； 如：双氢可待因 360mg/d 曲马多 600mg/d 右丙氧酚 600mg/d 根据药物效能变化规律合理的调整药物种类剂量（ 2 ） 强阿片药镇痛没有峰顶效应，随剂量增加，镇痛效应增加，各种药物有强度差异，而且各有特点。 如：胃肠外单次用药时镇痛效能 杜冷丁：吗啡：羟可酮：美沙酮：芬太尼=0.02:1:0.75:1.5:100 口服用药时，考虑到药物的生物利用度、作用时间及半衰期上述药物镇痛效能比为0.02:1:1.5:7.5:100 阿片药物治疗时,可出现多种不良反应。对于那些应用吗啡出现不能耐受的副反应的病人，应考虑换用其它强效阿片药。如出现认知障碍、幻觉、肌阵挛的患者，可选用氢化吗啡或羟可酮。对于那些出现阿片诱导高兴奋性的病人，美沙酮效果较好。此外一些研究者认为美沙酮亦可治疗神经源性疼痛。 根据量效关系选择合适的靶浓度 苯二氮卓类药物是临床最常用的镇静药物； 常用的苯二氮卓类药物随血药浓度增加，依次出现抗焦虑、镇静、催眠、肌肉松弛、顺行性遗忘及抗惊厥作用； 临床镇静时，医师常通过不断的对病人进行Ramsay镇静评分，调整用药剂量，以达到病人的安静合作状态，避免病人激惹或过度镇静。 临床静脉麻醉时，通过研究异丙酚与不同阿片药作用，得出了一系列保证足够麻醉深度，同时最快苏醒的药物联合应用靶浓度组合。 对治疗指数小的药物密切监测血药浓度 地高辛是慢性心力衰竭时常用药物，它有效治疗血药浓度为0.5-2ng/ml，虽然现在推荐小剂量维持疗法，但该类患者多伴有不同程度的肝、肾功能障碍，为了避免药物毒性，建议服药后3-5天查血药浓度； 万古霉素是治疗MRSA的特效药物，它是一种时间依赖的杀菌性抗生素，应用时谷浓度推荐不低于15mg/l，但其不良反应与其峰浓度密切相关，一般建议不高于45mg/l。万古霉素完全从肾脏排泄，因此肾功能不全时监测万古霉素血药峰谷浓度是必要的。 注意药物的相互作用（1） 药物的协同作用 例：临床麻醉实施时，常应用苯二氮卓类、异丙酚、阿片药、吸入含氟麻醉药，它们通过不同的受体或受体亚型发挥麻醉作用，药效学表现出协同作用。 由于它们的协同作用，以及各种药物对生理功干扰的差异，对于严重心脏疾患的病人，多选用对循环功能影响小的阿片药物为主的麻醉方法。 药物的协同作用也可引起严重的并发症 例：单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、选择性5-HT摄取抑制剂、三环抗抑郁药、曲马多通过不同机制增加突触间隙5-HT浓度，可引起以意识改变、植物神经系统高兴奋状态、神经肌肉异常为特点的血清素综合症。 注意药物的相互作用（2） 药物的相加作用 两种药物作用于同一部位或受体，并对这个部位或受体作用的内在活性相等时，发生相加作用 例抗胆碱药（阿托品）与具有抗胆碱作用的其他药物（氯丙嗪、抗组胺药）可引起胆碱能神经原功能低下的中毒症状。 注意药物的相互作用（3） 药物的敏感化作用 例 氟烷可使心肌对儿茶酚胺敏感，再用肾上腺素就可能引起心律失常； 利血平耗竭交感末梢儿茶酚胺，增加突触后膜受体数目，使拟肾上腺素药升压作用增强。 注意药物的相互作用（4） 药物间拮抗作用 例 阿片受体拮抗剂纳洛酮可竞争性拮抗吗啡的药理作用； 胆碱脂酶抑制剂可拮抗非去极化肌松药的作用。