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PAGE \* MERGEFORMAT- 1 - （様式１） （仮称）圏央鶴ヶ島インターチェンジ東側地区 北側産業用地　事業提案書 平成３０年　　月　　日 （宛先） 埼玉県知事　上田　清司　 提案者　郵便番号 　　　　住　　所　 事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　印 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印 　「（仮称）圏央鶴ヶ島インターチェンジ東側地区北側産業用地立地事業者募集要項」に係る全ての条件を十分理解した上、関係書類を添えて提案します。 併せて、募集要項「４　応募に関する事項　(3) 応募資格要件」を満たしていることを誓約します。 〈連絡先〉 所属部署名 担当者名 住所 電話 メールアドレス １ 事業概要 (1) 事業の趣旨?取組方針等 　県が目指す方向性「オープンイノベーションによる超スマート社会の実現と経済の好循環」に寄与する取組方針、先端産業?次世代産業などの成長産業の分野、当該地区に立地を希望する理由などについて総括的に記載してください。 注）　「先端産業?次世代産業などの成長産業の分野」の記載に当たっては、募集要項「４　応募に関する事項　(1) 応募対象事業者」の要件②のア又はイのいずれの分野に該当するか明示してください。 (2) 事業の種類 　事業の種類は、日本標準産業分類（平成25年10月改定）の中分類を記載してください。 事業の種類 (3) 事業者の概要（共同応募の場合、代表法人について記載） 法人名 代表者名 本店所在地 県内事業所 資本金 従業員数（非正規社員を除く） 設立年月日 年　　　月　　　日 業種?主な業務内容 (4) 主な事業所（本社?支社?工場?研究所等） （平成　　　年　　　月　　　日現在） 事業所 所在地 敷地 建物等 従業員数 面積 (㎡) 所有 区分 建築面積 (㎡) 延面積 (㎡) 所有 区分 男 女 計 本店 自社所有 借地 自社所有 借建物 〇〇 工場 自社所有 借地 自社所有 借建物 自社所有 借地 自社所有 借建物 自社所有 借地 自社所有 借建物 自社所有 借地 自社所有 借建物 自社所有 借地 自社所有 借建物 注）１　従業員数には、非正規社員（派遣、パート等）を含めてください。 ２　移転対象事業所は、事業所欄に「○」を付してください。 (5) 共同応募の意義?理由及び構成員（共同応募の場合のみ記載） 　共同体で一体的に事業を行う意義?理由及び構成員について記載してください。 ＜意義?理由＞ ＜代表法人を除く構成員＞ ① 法　人　名： 　 代表者名： 　 本店所在地： 　 事業?役割： ② 法　人　名： 　 代表者名： 　 本店所在地： 　 事業?役割： ２ 経営状況 (1) 事業実績 　立地する工場、研究開発施設等に関連する事業実績を記載してください。 (2) 資金計画 　立地する工場、研究開発施設等の資金計画を記載してください。　　　　（千円） 第１期 （　年　月 ～ 　　年　月） 第２期 （　年　月 ～ 　　年　月） 第３期～ フル操業 （　年　月 ～ 　　年　月） 計 借入れ予定先 自己資金 借入金 その他 （補助金等） 合計 注）１　借入れ予定先には、銀行名?支店名を記入してください。 選考の過程で金融機関の意向を確認させていただく場合があります。 ２　合計額は、３ 経済活性化への貢献度　(2) 設備投資額 ① 建設計画の設備投資額合計欄（土地、建物及び設備等の合計額）と一致します。 ３ 経済活性化への貢献度 (1) 予定従業員数 予定従業員数（人） 男 女 計 第１期 （　　年　　月 ～ 　　　年　　月） 正社員 (　) (　) (　) 非正規社員 (　) (　) (　) 第２期 （　　年　　月 ～ 　　　年　　月） 正社員 (　) (　) (　) 非正規社員 (　) (　) (　) 第３期～フル操業 （　　年　　月 ～ 　　　年　　月） 正社員 (　) (　) (　) 非正規社員 (　) (　) (　) 計 （フル操業後の体制） 正社員 (　) (　) (　) 非正規社員 (　) (　) (　) 　注）「第２期」及び「第３期～フル操業」はそれぞれの期の増加数を記入してください。 　　　（　）内は、従業員のうち新たに埼玉県内から採用する予定数を記入してください。 例えば、予定従業員数が男子正社員10人、女子正社員６人で、このうち新たに埼玉県内から男子正社員５人、女子正社員３人を採用する場合は、次のとおりです。 男 女 計 正社員 10(5) 6(3) 16(8) (2) 設備投資額 ① 建設計画 建築物 設備投資額 （千円） 操業開始 予定年月 用途 （工場?研究施設等） 建築面積 （㎡） 延面積 （㎡） 第１期 　年　月 ～