指定自立支援医疗机关育成医疗更生医疗指定变更申请书.DOCVIP

PAGE PAGE 2 指定自立支援医療機関（育成医療?更生医療）指定（変更）申請書 【病院又は診療所】 保険医療機関 名称 電話番号　　　　　　　　　 所在地 〒 開設者 住所 〒 氏名又は名称 　 生年月日 職名 標榜している診療科目 　 担当しようとする医療の種類 　 主として担当する医師又は歯科医師の経歴 （別紙１） 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要 （別紙２） 自立支援医療を行うための入院設備の定員 人 役員の氏名、生年月日及び住所 （別紙１３） 　上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療?更生医療）として指定（変更）されたく申請します。 　また、同法５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く)のいずれにも該当しないことを誓約します。 　　　　　　年　　月　　日 開　設　者 住　　　所 氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 　（あて先）高崎市長 注　育成医療又は更生医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中の「（育成医療?更生医療）」のうち、指定を希望しない医療部分を二重線で消去してください。 （記 入 要 領 ） １　「保険医療機関」の名称は、正式名称を記載すること。 ２　「開