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青岛市燃气燃烧器具安装维修单位 申 报 表 申报单位： （盖章） 负 责 人： 填表时间： 青岛市燃气管理处制 单位名称 地 址 邮政编码 负 责 人 联系电话 服务电话 业务范围 企业概况： 人员状况 工程 技术 人员 姓名 性别 年龄 文化程度 职称 安装维修人员 姓名 性别 年龄 文化程度 岗位证书编号 安装设施 维修设施 存在问题及整改意见： 审查部门名称 审查人员 审查时间 部门审查意见： （ 公 章 ） 年 月 日 受检单位负责人签字： （单位盖章） 年 月