老年患者糖尿病围手术期处理.pptVIP

(二）中、大型手术 1．监测指标 血糖（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数），尿糖，尿酮体电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 血糖控制（同前） 2．注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA） 3．维持水、电解质平衡，保证足够营养 每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养 4．胰岛素应用 根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素 浓度 术后禁食者必须24小时持续静脉微泵注射0.5u-2u/h，直至能进食改为餐前皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗 5．防止感染 加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素 6．预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等 必要时低分子肝素 谢 谢 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前处理 五、术中处理 六、术后处理 一、概述 （一）糖尿病患病率 我国糖尿病患病率约9.7%，患病人数近1亿 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中15%～20% 为糖尿病患者 （二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、抵抗力减低、易感染、 组织修复能力差 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高 二、手术对糖尿病的影响 （一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1.应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（CA 、糖皮质激素、GH、胰高糖素等水平升高） 胰岛素抵抗加重和胰岛素分泌障碍 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 2．应激的其它影响 VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高 巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子 1．白介素-1(内源性致热原) →刺激肝细胞生成和释放免疫球 蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放 白介素-2、干扰素等 2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) →低血压、代谢性酸中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等 3．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于临界状态的心、肾功能加重 （二）代谢率升高 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。 （三）致酮症倾向 择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖分解，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加 三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊 下肢的缺血性疼痛影响椎间盘、骨关节疾病的判断 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗 （二）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部） 营养不良 微血管病变 肾脏病变→肾功能不全 神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变 心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等 （三）低血糖危险性 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退→延迟低血糖 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应 不足→掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神 经精神症状→视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷 四、术前处理 （一）一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检