上消化道大出血指南.ppt

上消化道大量出血的病因 常见有： 消化性溃疡 急性胃粘膜损害 食管胃底静脉曲张 胃癌 胃粘膜壁细胞上有三种受体：胃泌素受体(G)、H2受体和M胆碱受体分 别受胃泌素、组胺和乙酰胆碱激活，但最终都通过激活质子泵 (proton pump, PP)分泌H+,奥美拉唑阻断PP，因此对各种刺激引起的胃酸分泌都 有抑制作用,作用强于其它各药。 H2受体阻断剂（雷尼替丁）和其它药物因作用环节单一，其抑酸作用均不及奥美拉唑强大。 由于乙酰胆碱和胃泌素的泌酸作用部分是通过刺激胃壁细胞附近的肠嗜铬 样细胞(enterochromaffin-like cell)释放组胺而产生的，故H2阻断剂对 乙酰胆碱和胃泌素引起的胃酸分泌也 有部分抑制作用。 * * * * * * 上消化道出大出血 的处理 2011-4-14 上消化道大出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是常见的急症。 病死率 8%~13.7% ? 呕血、黑便 ?急性失血所致的表现 头晕、面色苍白、心率增快、血压降低 初诊 确诊 急诊内镜、 选择性腹腔动脉造影和放射性核素,９９ｍ锝（９９ｍＴｃ）腹部扫描，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断 出血的严重程度分级 轻度 500 基本正常 正常 无变化 无或头昏 中度 500~1000 下降 100 70~100 晕厥、口渴、少尿 重度 1500 收缩压80 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 失血量(ml) 血压 脉搏 血红蛋白 症状 上消化道恶性疾病 无病变，Mallory-Weiss综合征 内镜诊断 心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病 无 伴发病 低血压? 心动过速? 无休克* 休克 ≥80 60－79 60 年龄 3 2 1 0 评 分 变量 上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血 无或有黑斑 内镜下出血 征象 肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散 溃疡等 其他病变 中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44 急性上消化道出血RockaII评分 5分：高危 年龄60岁 收缩压90mmHg Hb10g/dl 合并其他疾病 内镜下有下列发现 活动性出血 血管裸露 血凝块附着 出血的高危因素评估 Upper gastrointestinal bleeding. Cecil textbook of medicine. 22rd. 2006 上消化道出血高危状态的处理 First of the first，建立静脉通路，补充血容量 选择较粗静脉快速建立静脉通道 根据失血量在短时间内输入足量液体 对高龄伴心肺肾疾病者防止急性肺水肿 必要时中心静脉压监测指导液体输入量 同时进行: ?抽血化验 ?配血 血容量补足的证据 意识恢复 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润 肛温与皮温差减小(1℃) 脉搏由快弱转为正常有力 收缩压接近正常,脉压差大于30mmHg 尿量多于30ml/h 中心静脉压恢复正常 输血指征 收缩压90mm/Hg 或较基础收缩压降低幅度30mm/Hg 血红蛋白50~70g/L，Hct25％ 心率增快(120次／分) 立即给予抑酸和止血药物 止血药物(止血敏/止血芳酸)确切效果未能证实 维生素K1对有凝血功能障碍者有一定效果 冷去甲肾上腺素溶液分次口服或胃管灌注 (去甲肾8mg，加入冰NS100~200 m1) 出血不明确时可选用生长抑素 制酸就是止血 PPI的作用 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固疗效 抑制胃酸使胃内pH持续维持在6以上 不同抑酸剂的作用机理 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平 G H2 M PP H+ K+ 壁细胞 PPI 质子泵抑制剂 (PPIs) NH OCH3 OCH2 OCH3 N N O S NH O CH3 N N O S OCH3 OCH2CF3 NH N N O S CH3 OCH3 OCH3 CH3 H3C NH N N O S 埃索美拉唑 Esomeprazol 奥美拉唑 Omeprazol 兰索拉唑 Lansoprazol 泮托拉唑 Pa