韶关市第一人民医院自评报告.doc

韶关市第一人民医院 医院等级评审自查自评报告 草稿 一、医院概况 韶关市第一人民医院始建于1939年，其前身是曲江卫生院。经过七十多年的发展，现已成为一所集医疗、教学、科研和预防保健、指导基层等任务于一体的大型综合性医院。 医院占地面积17738平方米，医疗用地9820平方米，业务用房55881平方米。医院固定资产达2.37亿元，其中万元以上贵重医疗设备资产值1.3亿元。医院内设机构60个，其中临床医技科室47个，职能科室13个。床位定编820张，开放床位863张。 医院职工总人数1277人，其中离退休职工292人。在职在编职工755人，医技聘用人员230人，外聘专家2人。行政管理及后勤人员68人，专业技术人员687人，高级职称122人，中级职称267人，初级职称298人；韶关市拔尖人才4人, 享受国务院政府特殊津贴专家1人。 呼吸内科是广东省“五个一工程”重点专科；神经内科、骨科、腹部肝胆外科是市重点专科。根据各专科医疗技术水平在区域内的定位，医院将泌尿外科、神经外科、耳鼻喉科、重症医学科列入市重点专科重点发展。“血液净化”、“心血管疾病”、“骨科”3个市立研究所挂靠在我院。 我院是广东医学院附属医院，广东省高等医学院校教学医院，广东医学院硕士研究生联合培养基地，南方医科大学等6所院校教学基地，第二军医大学长海医院骨科博士协作培养工作点。作为广东医学院附属医院，设有内、外、妇、儿等教研室。现有博士生导师1人，硕士研究生导师4人，教授、副教授79名，讲师162名。 2010年门诊总量为36.4万人次，出院总人数为2.35万人次，业务总收入2.58亿元。 医院荣获广东省“百家文明医院”； 全国百姓放心百佳优质示范医院。省、市精神文明先进单位；韶关市首批医保定点单位和“遵守劳动保障法律法规 A级守法诚信单位”；急救中心荣获广东省先进单位。 二、我院按三级医院设置以来取得的成绩 （一）强化内涵建设，“以病人为中心”不断提高医疗质量，改善服务质量和医疗环境，保障医疗安全，推动医院管理创新。 1、强化服务意识，以“亲患者、重责任、爱荣誉、守诚信” “以病人为中心”为服务宗旨。 在全院职工中强化服务意识，把“亲患者、重责任、爱荣誉、守诚信”为市一医院员工的服务理念，坚精湛医术、优质服务、确保医疗安全为目标，坚持“以病人为中心”，“不但要让群众看得起病，而且要让群众看得好病”的服务宗旨 2、强化制度的建设与落实，规范管理行为和医疗行为 近年来，医院将制度的建设与落实作为重中之重的工作任务。根据医疗服务形势的变化与医疗安全管理的需要，不断完善医疗方面制度，组织修订了医院诊疗常规及规章制度。制度的建设是框架，最后的结果在落实。医院从院领导班子做起，从职能管理部门做起，依制度议事、依制度办事，切实做到以制度规范管理行为，创造出刚性管理的良好氛围。确保了各项制度的有效落实。 3、建立院、科二级质量管理体系，实施全程医疗质量管理与持续改进。 建立完善院长领导下的科主任负责制这一医疗质量管理网络，院长是全院医疗质量的总负责人，科主任是科室医疗质量的负责人。明确医院各级各类人员岗位责任制，实行严格的责任追究制，医疗质量责任直接落实到个人。 定期组织召开医疗质量管理组织会议，讨论研究全院医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。 4、落实患者安全目标，成功创建“全国百姓放心百佳优质示范医院”。 医院制定了患者安全目标实施方案，把患者十大安全目标落实到每一个工作细节，基本形成完善的患者安全保障体系。经过严格评审，被中国医院协会评为“全国百姓放心百佳优质示范医院”。 5、积极开展医院管理年、医疗质量万里行活动，加强单病种质量控制及临床路径的试点，提高医疗质量与安全。 1996年经医院院申请，省卫生厅经过严格审查后批准按照三级医院管理。医院严格按照三级医院的标准规范医院管理，积极参与医院管理年和医疗质量万里行活动，2009年初接受了省卫生厅组织医院管理年和创建平安医院活动的检查，得到了专家组的肯定。2009年开始按照省卫生厅的要求，认真落实卫生部指定的6种单病种质量控制指标，将指标落实到责任科室、责任人，分解指标到每一诊疗环节。以质量控制指标作为标准，考核科室的诊疗工作。6种单病种质量控制较前明显改善。根据实际情况制定了8个专业11个病种开展临床路径的试点。 6、全面启动 “优质护理服务示范工程”工作，不断提高护理服务质量。 改变临床护士工作模式落实“护士床边工作制”；制定了“创优质护理服务示范工程”实施计划，选择五个病区进行试点病房，落实患者的基础护理及生活护理，解决患者生活护理问题，减轻患者家庭负担，通过试点逐步全院推广；充实临床护理队伍，实现不同聘用方式间护士的同工同酬。 （二）积极探索医院发展道