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PAGE 医疗机构申请执业登记 注 册 书 申请单位（人） （章） 法定代表人（负责人）签字： 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期： 年 月 日 设置审批文号： 十堰市卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所 列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。 2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。 3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。 4、向省卫生计生委申请登记的医疗机构一式四份，省卫生计生委、市州卫生计生委、县（市、区）卫生计生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生计生委、 县（市、区）卫生计生局及申报单位各存档一份。 5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。 6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二 级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专 科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。 8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包 括总务、财务、房产、