昭阳区医疗机构监督管理行动评价办法及评价标准说明.docVIP

PAGE 3 - 昭阳区医疗机构监督管理行动评价办法和评价标准说明 （社区卫生服务中心、乡镇卫生院用） 昭 阳 区 卫　生　局 2008年4月 昭阳区医疗机构监督管理行动评价办法和 评价标准说明 （社区卫生服务中心、乡镇卫生院用） 一、《昭阳区卫生局医疗机构监督管理行动评价办法和评价标准说明》（以下简称“评价标准”）是根据卫生部提出的六大目标和45项重点要求，结合昭通市对二级以上医疗机构的评价办法和评价标准以及我区的实际情况作适当的修改而成。昭阳区卫生局据此对社区卫生服务中心及乡镇卫生院开展医疗机构监督管理行动进行指导与评价、检查和监督。 二、“评价标准”分为医院管理、医疗管理（含医疗、感控、护理）、财务管理、医疗服务与医德医风管理四大部分。设定工作目标与重点要求共27条，评价标准与评价要点69项，分值为1000分。其中医院管理5条15项计200分，医疗管理15条36项计650分,医疗服务与医德医风5条12项计90分，财务管理2条6项计60分。 三、评分原则：根据各项评价办法进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为准。 四、评价活动验收标准如下：1. 总分≥900分为“优秀”；2. 750分≤总分900分为“合格”；3. 总分＜750分为“不合格”。 医疗机构监督管理行动评价办法和评价标准 工作目标与 重点要求 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 第一部分： 医院管理 （200分） 第一条: 依法执业 规范行医 （65分） 1.卫生院设置院长办公室、防保办、医务科、药械科、护理部（中心卫生院必须设置急救室）等管理科室。非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。 2. 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 3. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格， 4. 依法管理传染病人。 5. 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，有“三证”（即生产企业许可证、产品经营许可证、医疗器械注册证或产品合格证、消毒器械还应有卫生许可证），无过期或劣质物品。 6．严格执行医师外出会诊管理暂行规定。 10 10 20 10 10 5 1．查是否设立相应科室，未按要求设立调的扣5分。对照医院所有开展的科别、诊疗中心、其它医疗业务范围，凡超范围、超诊疗科目行医的，每发现一项扣5分；无审批证一项扣5分；有出租、承包等行为的扣5分；未在医院醒目位置（门诊或住院大厅）悬挂医疗机构执业许可证的，扣2分。 2. 抽查人员花名册及执业资格证书、学历证书。抽查相关部门、科室资料及排班表等，发现聘用非卫技人员执业不得分；区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣5分（会诊除外）。 3. 抽查普通卫生院医、护、技共5人（中心卫生院10人）执业证，发现1人不具备执业资格扣5分；超过本注册范围执业，每人扣3分。 4. 查传染病报告卡与上报系统的报告情况对照、门诊日志等。未建立健全传染病登记制度扣5分；报告卡不规范、不及时报告各扣3分；漏报一例扣5分；未按规定收治传染病人的，每发现一例扣2分。 5. 现场抽查医疗物品仓库“三证”，药库或药房抽查相应药品。证件不全每起扣5分，有过期劣质物品、药品每种扣3分。 6．发现有专家违规私自外出会诊、手术等每起扣3分，医院未进行公示和处理每起扣2分。 第二条： 医院基本设置符合要求（10分） 7．社区卫生服务中心、中心卫生院必须设置中医科门诊， 10 7.未按规定设置门诊中医科的扣10分。 第三条： 制度健全并落实（45分） 8.依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，制订及健全医院规章制度、诊疗规范、操作常规和人员岗位职责并成册。 9.制订并健全有关医疗制度，特别是核心制度；并切实组织学习和贯彻落实。 医院主要规章制度40项。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前论证制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。 15 30 8.无制订成册的医院规章制度、人员岗位职责、诊疗规范、操作常规,缺1项扣5分；抽查4个科室的制度及有关规范、操作常规，每一科缺一项扣2分；操作常规针对性不强每一科缺一项扣1分。 9. ①采取暗访和现场调查的形式了解核心制度的落实情况，发现一起不健全或不落实扣4分；落实不到位扣3分；提问医务人员5人对相关职责和医疗制度的知晓情况，1人答不对扣2分，答不全扣1分。 ②查相应书面文件、科室记录台账等，了解核心制度是否健全：重点查危重疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、科级质控组织活动记录（含医疗质量持续改进内容）、医生交班记录等。记录不齐全缺1项扣0.5分；记录不规范1项扣0.5分。 ③随机抽查门急诊病历10