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第一节 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化(atherosderosis)是一组称为动脉硬化的血管病中最 常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、 失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜 开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、 纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发 性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成(称为粥样硬化-血栓 形成，atherosclerosis-thrombosis) 。现代细胞和分子生物学技术显示动 脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、 弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞内、外脂质积聚 的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉 粥样硬化。 其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化(arteriolosderosis)和动 脉中层硬化(Monckeberg arteriosclerosis)。前者是小型动脉弥漫性增生 性病变，主要发生在高血压患者。后者多累及中型动脉，常见于四肢 动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬 化，多不产生明显症状，其临床意义不大。 鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见 且意义重大，因此习惯上简称之 “动脉硬化”多指动脉粥样硬化。 [病因和发病情况] 本病病因尚未完全确定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广 泛而深入的研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同 环节所致，这些因素称为危险因素(risk factor) 。主要的危险因素为 (一)年龄、性别 本病临床上多见于40 岁以上的中、老年人，49 岁以后进展较快， 但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的 粥样硬化病变，提示这时病变已开始。 近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。男性与女性相比，女性发 病率较低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危 险因素。 (二)血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、 甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL,即β 脂蛋白，特别是氧化的低密度脂 蛋白)或极低密度脂蛋白(VLDL 即前β 脂蛋白)增高，相应的载脂蛋白 B(ApoB) 增高；高密度脂蛋白(HDL 即α 脂蛋白) 减低，载脂蛋白 A(apoProteinA,ApoA) 降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白(a)[LP(a)] 增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC 及LDL 增高最受 关注。 (三)高血压 血压增高与本病关系密切。60%～70% 的冠状动脉粥样硬化患者有 高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4 倍。收缩压和舒张压 增高都与本病密切相关。 (四)吸烟 吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6 倍，且 与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。 (五)糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进 展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。 其他的危险因素尚有：①肥胖(标准体重计算参考本节防治段)。② 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。③西方的饮 食方一式：常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食 物者。④遗传因素：家族中有在年龄＜50 岁时患本病者，其近亲得病 的机会可5 倍于无这种情况的家族性常染色体显性遗传所致的家族性 高脂血症是这些家族成员易患本病的因素。此外，近年已克隆出与人 类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因 200 种以上。⑤性情 急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A 型性格者。 近年提出肥胖与血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存 在时称为 “代谢综合征”是本病重要的危险因素。 新近发现的危险因素还有：①血中同型半胱氨酸增高；②胰岛素 抵抗增强；③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；④病毒、衣原体 感染等。 近年来由于人民卫生事业的发展，许多传染病得到控制，人民平 均期望寿命延长，生活水平提高，滋长的不健康的生活方式使本病相 对和绝对发生率增高，现已跃居于导致人口死亡的主要原因之列。