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医疗纠纷责任专题01：医疗损害责任纠纷中因果关系的法律判断——以85份生效裁判文书作为分析样本 2014-11-21 HYPERLINK javascript:void(0); 审判研究 欢迎您的关注订阅和转发分享 欢迎您输入日期提取历史消息 作者 ‖ 李晓东　李振 江苏省南京市秦淮区人民法院　 江苏省邳州市人民法院 阅读提示：因果关系认定一直是医疗损害责任纠纷案件中的难点和焦点。作者以85份判决为分析样本，认为应以鉴定意见为基础，建立合理的采信规则，引入相当因果关系说、因果关系推定、事实自证原则，并强化鉴定人出庭相关规范程序，以增强判决可预见性，统一医疗损害责任纠纷裁判尺度。 医疗行业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性以及医学技术的局限性，必然造成医疗损害赔偿纠纷不同于一般人身损害纠纷的特点。笔者以江苏法院系统2010年10月至2013年10月侵权责任法实施以来的85份［1］裁判文书为分析样本，发现裁判实务中普遍存在因果关系认定笼统、因果关系认定难度大、案件审理周期长、鉴定频繁、专家出庭率低等特征。 一、医疗损害责任纠纷审理中因果关系之特点 （一）因果关系认定模糊，以审代鉴［2］现象明显 医疗纠纷中因果关系往往成为诉讼双方争议的焦点。85份判决中，因果关系系双方争议焦点的有76件。按常理鉴定意见证明力较高，应当对判决结论起决定性作用，但这同时却是以患者为代表的许多人并不认同裁判结论的原因：“以鉴代审”倾向十分严重，甚至把鉴定视为判案的前置性程序，并指出：鉴定意见必须经过司法人员的审查判断，才能作为认定事实的根据，不能将它作为“科学的判决”。［3］然而事实是此类案件审理明显普遍存在同情患者、就高不就低、以审代鉴的情况。 同样是鉴定结果表明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的情况下，存在三种不同的判决：驳回25件、赔偿16件、补偿18件；按照鉴定意见作出判决33件（驳回25件、按照鉴定比例判决8件），占案件总数的37.07%，其他62.93%的案件均未按照鉴定意见的比例判决，而是按照认定的比例作出了有利于患者的判决。（详见表一） 表一：因果关系判决类型（85件） 无因果关系判决类型 判决数量（件） 无因果关系补偿 16 无因果关系赔偿 12 医方次要责任被判主责或全责 24 无因果关系驳回 25 按照因果关系及原因力比例判决 8 （二）鉴定有过错但无因果关系判决赔偿 此类案件共有12件。医方存在的过错主要表现为：病历书写不规范或者欠缺的3件；未尽告知义务或者注意义务的3件；对病情的发展及预后认识不足2件；存在医疗过失或者漏诊行为的4件。判决理由主要是“从过错、从缺陷”方面判决，而对于医方的过错及缺陷与患者的损害后果之间有无因果关系并无分析论证。判决未区分赔偿比例直接确定赔偿金额3件：3万、3.5万、5万元；其余案件赔偿比例分别为5%、20%、25%、30%、45%、50％的各1件，40%为3件。判决理由部分出现频率最高的词语是“酌定”、“酌情”等具有抽象表达特点的词语，或者不分比例直接酌定赔偿3－5万元不等的金额。 （三）鉴定有过错或无过错但并不存在因果关系之时判决补偿 此类案件为16件，其中医方未尽告知义务的1件；存在相应的医疗过失或者过错、对病情的认识不足等医疗缺陷的6件；其余9件无过错。此类判决特点是医方补偿患者精神损害抚慰金，达到10件。补偿主要理由是虽然医疗行为没有过错，但是患方有精神损害所以应当补偿。金额分别为1万元2件、2万元4件、2.5万元1件、3万元2件、5万元1件、12万元1件；以各项损失为名进行补偿的金额为1020元、3000元、3万元、15万元各1件。值得一提的是，其中有三件虽经鉴定无因果关系，但医院仍自愿承担患者部分损失，故以自认的金额2万元作出判决。此类判决中裁判原则是“医方的过错大小及患者费用支出情况酌定补偿”，出现最多的也是“酌情”、“酌定”“本案实际情况”等等比较主观、模糊的词语。 （四）鉴定轻微责任或次要责任但判决就高不就低 鉴定意见表明构成医疗事故或者存在因果关系的情况下，判决结果亦不尽统一，与鉴定意见并不存在一一对应关系。例如鉴定表明诊疗行为对损害结果的参与度为轻微或次要责任的24件，但在此情形下仍然判决医方承担70%至100%的责任。其中有6件按照鉴定意见载明的责任比例予以判决，医方仍然被判承担超过鉴定意见认定责任的达16件，赔偿比例为30%、40%、70%的较为常见，更有甚者而被判承担80%至100%的赔偿责任。 此类判决的主要特点是仍然是就高不就低；而判决医方承担比鉴定责任比例较大的赔偿责任的主要理由是鉴定意见不能作为民事侵权损害赔偿案件责任分配的唯一证据，医疗机构在事故中的过错程度，应结合案件实际情况，根据民事诉讼的归责原则进行综合认定；另外一个现象是，没有表述任何理由