烟花爆竹经营（批发）许可延期表.doc

PAGE 申请编号: 受理编号: 申请日期: 受理日期: 烟 花 爆 竹 经 营（批 发）许 可 证 延 期 申 请 书 单位名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样 填 写 说 明 1.烟花爆竹经营（批发）许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请表、许可证变更申请表。 2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。 3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。 申请书的其他内容均由申请单位填写。 4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（批发）许可证的单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。 6.申请书表格中，除“单位网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必填项。其中： 申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写； “登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称； “经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码； “固定资产总值”、“销售额”、“出口额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额、出口总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写； “申请经营范围”栏在[ ]内选择性划“√”。 许 可 证 延 期 申 请 表 单位名称 主要负责人 注册地址 邮政编码 仓储设施地址 经 济 类 型 注册资本 万元 联系电话 传真 单位网址 电子信箱 工商注册号 登记日期 登记机关 固定资产总值 万元 销 售 额 万元 出 口 额 万元 从业人员 人 其中 安全管理人员 人 运输车辆 辆 仓库保管和守护人员 人 申请 经营范围 烟花类[ ] 产品分级 A[ ] B[ ] C[ ] D[ ] 爆竹类[ ] 产品分级 B[ ] C[ ] 烟火药[ ] 黑火药[ ] 引火线[ ] 申请意见 本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第五条规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（批发）许可证。 申请单位盖章 主要负责人(签字)： 年 月 日 各县（市、区）安监局意见： 　　 （公 章） 负责人签字：　　　　　　 　年　 月　 日 科室初审意见： 负责人签字：　　　　　　 　年　 月　 日 发证机关审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公 章） 　 负责人签字：　　　　　 　　　　　　 　年　 月 　日