职业卫生现场调查表_1.docVIP

职业卫生现场调查表 委托单位 项目名称 联系人 法定代表人 项目基本情况： 作业场所地址 建厂时间 所属行业 主管部门 企业年度产值（万元） 资产总额（万元） 职业卫生管理机构名称 负责人、联系电话 参加职业病危害培训总人数 培训机构名称 职业健康管理人数 专职人数 兼职人数 在岗职工总人数 其中：女工 农民工 存在职业病危害暴露总人数 其中：女工 农民工 工作制度（班次、时间） 职业健康检查机构名称 最近一次职业健康检查时间 企业提供营业执照复印件、安全生产许可证 生产过程中使用的原辅材料、中间产品、产品情况： 原料名称 产地 量/年吨 运输方式 存储方式 成份组成 状态 辅助材料 产 地 量/年吨 运输方式 存储方式 成份组成 状态 中间产品 年产量 运输方式 存储方式 中间产品 年产量 运输方式 存储方式 产品名称 年产量 运输方式 存储方式 产品名称 年产量 运输方式 存储方式 职业卫生现场调查表（续） 生产工艺流程（产生危害单元标注）： 总平面布局图（总图运输）： 职业卫生现场调查表（续） 生产设备情况： 部门 （车间） 工段 生产设备名称 型 号 产地 数量 技术参数 机械化、自动化、密闭化程度 设备布局图 职业卫生现场调查表（续） 卫生工程技术防护设施情况： 部门 (车间) 工段 职业病危害防护设施名称 （防尘、防毒、防噪声、防振动、防高温、防电离辐射等设施） 型号 产地 数量 技术参数 布置位置 运行情况 接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 作业场所/岗位 职业病危害因素名称 接触职业病危害人数 参加职业健康培训人数 检查项目 最近一次参加职业健康检查人数（分批次检查统计总人数） 检查时发现职业病患者人数 检查时发现具有职业禁忌证人数 调离原岗位人数 总人数 女工 农民工 岗前 在岗期间 离岗 职业卫生现场调查表（续） 应急救援设施：（不限于报警装置、喷淋冲洗设备、事故通风设施、风向标、围堰、气防、个人应急药物和设备等） 应急救援设施名称 设置部位 数量 技术参数（含使用年限） （现场急救用品、急救场所、防护装备的情况、是否设置应急撤离通道和必要的泄险区；委托的应急救援医疗机构的装备情况；伤员转运的运输工具和设备） 警示标识设置情况： 个人防护用品配备情况： 部门名称 岗位名称 发放个人防护用品名称 型号 防护用品产地 是否为检测合格的产品 如何发放 佩戴情况 职业卫生现场调查表（续） 劳动定员 工作制度 部门 岗位 （工种） 男工 人数 女工 人数 农民 工数 工作制度 工作方式、生产内容 作业时间 （h）/ 生产作业 天数/周 职业卫生管理方面内容：（需提供制定的文件） 职业卫生管理内容 制定及实施情况 职业病防治领导小组 职业卫生管理组织机构的名称 配备专职或者兼职的职业卫生专业人员的数量，有 无办公场所 职业病防治规划及实施方案 职业卫生管理制度和操作规程 工作场所职业病危害因素监测及评价制度 职业病的危害告知情况 主要负责人培训 职业卫生培训 职业健康监护制度 职业病危害事故应急救援预案、设施及演练情况 职业病危害警示标识及中文警示说明的设置状况 职业病危害申报情况 职业卫生档案管理 职业健康监护管理（体检报告） 职业病危害防治经费 职业卫生现场调查表（续） 辅助卫生设施情况： 厕所的设置情况 部门名称 设置位置 厕所总数（个） 厕所蹲位数（个） 男 女 合计 男 女 合计 盥洗室的设置情况 部门名称 设置位置 盥洗室数量 盥洗室水龙头数量 食堂的位置： 淋浴室设置： 男淋浴器数量 个；女淋浴器数量 个 休息室设置： 医务室设置： 洗衣房设置： 更衣室情况： 部门名称 设置位置 更衣柜情况 调查时间： 委托单位陪同人