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上海市住院医师规范化培训第二批教学基地申报表 第 PAGE 7 页 共 NUMPAGES 7 页 上海市住院医师规范化培训 第二批教学基地申报表 培训医院名称： 拟申报教学基地医院名称： 申报专科： 申报日期： 上海市住院医师规范化培训联席会议办公室 2011年10月  填 表 说 明 1.教学基地的申报和认定以专科为单位。一家医院拟申报多个专科的教学基地时，每个基地均应分别填写一份完整的《上海市住院医师规范化培训教学基地申报表》表１～4，申报表内容应详尽、属实，不漏填。 2.申报表由培训基地所在医院统一提交。 3.表2的《各教学基地专科情况表》，请填写与申报基地相对应的《专科情况表》。 4.表3中“教学基地负责人”指申报专科的科室负责人。 5.教学基地所在的医院与培训基地所在的医院之间应签订《对口培养协议》，具体内容根据培养需要确定。协议一式三份，教学基地和培训基地所在医院各执一份，递交本申报表时必须同时递交一份协议原件。 6.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。 7.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回，请申报单位自留底稿。 8. 上海市《住院医师规范化培训细则（试行）》、《住院医师培训基地标准细则（试行）》、《教学基地申报表》和《各专科情况表》可在市卫生局网站（）下载。 表1. 教学基地所在医院基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 所在部门 办公电话 手机 传真号码 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三级 二级 一级 其他： 医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他： 经营方式 营利 非营利 其他： 2.教学条件： 年门诊量： 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数： 张 医院科室设置名称： 床位数（张） 医院科室设置名称： 床位数（张） 教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明） 3.组织管理： 住院医师培训组织管理机构成员及职责： 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务与职责 专职/兼职 联系电话 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施 能提供用于基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 是否能解决住院医师的奖金与补贴 元/人/月 能否解决住院医师的医师资格和注册管理 已开展住院医师规范化培训工作的经验 年 表2. 各教学基地专科情况表 拟申报成为住院医师教学基地的科室只需填写各学科的《上海市住院医师培训基地**科情况表》（参见另表）中的相关科室情况。一览表如下： 表２-1 上海市住院医师培训基地内科情况表 表２-2 上海市住院医师培训基地外科情况表 表２-3 上海市住院医师培训基地妇产科情况表 表２-4 上海市住院医师培训基地儿科情况表 表２-5 上海市住院医师培训基地急诊科情况表 表２-6 上海市住院医师培训基地神经内科情况表 表２-7 上海市住院医师培训基地皮肤科情况表 表２-8 上海市住院医师培训基地眼科情况表 表２-9 上海市住院医师培训基地耳鼻咽喉科情况表 表２-10 上海市住院医师培训基地精神科情况表 表２-11 上海市住院医师培训基地康复医学科情况表 表２-12 上海市住院医师培训基地小儿外科情况表 表２-13 上海市住院医师培训基地麻醉科情况表 表２-14 上海市住院医师培训基地医学影像科情况表 表２-15 上海市住院医师培训基地医学检验科情况表 表２-16 上海市住院医师培训基地临床病理科情况表 表２-17 上海市住院医师培训基地口腔科情况表 表２-18 上海市住院医师培训基地全科医学科情况表 表3. 申报教学基地自评报告 建议从以下几个方面说明：（1）科室条件是否达到上海市《住院医师培训基地标准》相应的要求，其主要依据是什么？医院规模等参考条件尚有什么地方欠缺？（2）能承担本学科哪几个部分的培训任务（请对照培训细则填写）。（3）需要说明的其他内容。 教学基地负责人签字： 年 月 日 表4.主管部门审核、审查意见 教学基地所在医院意见： 院长签字并盖章： 年 月 日 院长签字并