山东省-综合医院评审申请书.docVIP

- PAGE 2 - - PAGE 3 - 山东省综合性医院等级评审申请书 医院名称 执业许可证号 医院执业地址 医院性质 申请等级 级 等 申请时间 年 月 日 联 系 人 联系电话 邮政编码 山东省卫生厅制 目 录 1、医院评审申请审核表………………………………………（4） 2、医院评审申请文件…………………………………………（6） 3、医院综合情况………………………………………………（7） 4、医院评审准备情况汇报……………………………………（21） 1、医院评审申请审核表 医院名称 （包括第二名称） 执业许可证号 医院法人 医院地址 （详细地址） 医院性质 医院类别 医院原等级 医院申请等级 医院所在设区市是否出台本地区医疗机构设置规划 是□ 否□ 医院申请等级是否符合当地医疗机构设置规划 是□ 否□ 医院自评情况 1、我院按照《医院评审标准与实施细则》经过认真准备与自我评估，自评成绩达到卫生部和省卫生厅关于相应级别医院的有关标准，特申请于 年 月接受医院评审。 2、我院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。 院长（签名）： 申报日期： 医院评审需要 回避的专家 医院上级主管部门 审核意见 （盖章） 审核日期： 医院所在地县级卫生行政部门审核意见 （盖章） 审核日期： 医院所在地市级卫生行政部门审核意见 （盖章） 审核日期： 医院评审领导小组 办公室审核意见 1、同意受理□ 2、不同意受理□ 不同意受理的原因：①资料不全□； ②自评不合格□；③医院评审不合格且整改期限未到□；④新建医院未满3年□；⑤撤销医院等次或再次评审结论不合格，未满4年□；⑥医院申请级别不符合本地区医疗机构设置规划□；⑦医院申报材料存在弄虚作假现象□；⑧其他原因（可另附页说明）□。 （盖章） 审核日期： 2、医院评审申请文件 （正式文件，略） 3、医院综合情况 A 医 院 基 本 情 况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况） A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所） A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所） A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩） A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人来源 A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计） A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3就诊病人疾病构成（近一年度统计） A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成（顺位） A2—1—3—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿