农民工意外伤害保险理赔要点通赔实务教材.docVIP

农民工意外伤害保险理赔要点通赔实务 理赔要点部分 农民工意外伤害保险包括1个主险及3个附加险：农民工意外伤害保险；附加农民工意外伤害门诊医疗保险；附加农民工意外伤害住院津贴保险；附加农民工意外伤害住院医疗保险。 一、农民工意外伤害保险 该条款保险责任为身故责任、残疾烧伤保险责任。此条款理赔要求同其他意外主险。 相比本保险其他附加险条款，本条款的身故保险金应由被保险人指定（被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定）。未指定受益人的，保险金应由被保险人的继承人享有受益权。 二、附加意外伤害门诊医疗保险 1、责任认定 出险原因应为意外伤害事故，且就诊医院应符合条款要求（二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构）。 2、理算方法 剔除当地社保目录外费用（尤其应注意剔除疾病治疗费用）后，每次扣除免赔额100元后，按照80%比例赔付保险金。 理赔人员应注意每次的概念，此处每次所指为每次意外伤害事故，而非每次门诊。 医疗审核及理算人员还应注意，对于保险期届满仍未治愈的，应给与15天的延长期。即期满后15天内就该次事故所发生的门诊治疗费用，我公司仍应承担。 3、费用补偿原则 在被保险人报案时，即应询问是否已获得第三方赔偿。对于已获赔偿的理算方法如下： 例：被保险人发生所有门诊费用为A，已获第三方赔偿为B，如B＞A，则不赔偿。 若A＞B，则理赔人员以A为基数进行医疗费用审核