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上海市环境保护局建设项目竣工环境保护验收申请报告 项目名称 联系人 建设性质 ? 新建 ? 改建 ? 扩建 ? 变更 联系电话 建设地点 区 街道/乡镇 路 工业区 周边保护区 ?饮用水水源一级保护区 ?饮用水水源二级保护区 ?准水源保护区 ?其他 建设单位 上级主管部门 单位性质 ?合资 ?独资 ?国有 ?集体 ?民营 ?股份制 通讯地址 验收内容 实际能力 t/a或kw/h 行业类别 总投资 万元 环保投资 万元 占地面积 m2 建筑面积 m2 锅炉 燃料 ?煤 ?重油 ?轻油 ?煤气/天然气 其他 台数 蒸吨 t/h 炉窑 燃料 ?煤 ?重油 ?轻油 ?煤气/天然气 其他 台数 蒸吨 t/h 新增用煤 t/a 新增废气处理能力 Nm3/h 新增废水处理能力 t/d 排水方式 ?污水厂 ?纳管，末端无污水厂 ?地表水 ?委托处理 排放量 t/d 一类污染物 环评形式 ?报告书 ?报告表 ?登记表 环评单位 在线监测 开工日期 建成日期 环评批文号 试生产批文号 申报材料： ? 环境监测报告（非生态项目）或者调查报告（生态项目）（原件，一式两份） ? 营业执照或法人证书或个人身份证明材料 ? 环评批文；试生产批文（环评批文要求申请试生产的） ? 排水许可证或污水接管或委托处理证明 ? 电子废物拆解利用处置单位申请书 ? 其他材料： 许可决定送达方式：? 邮寄 ? 自行领取 ? 其他送达方式： 备注：本表须递交一式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。 上海环保局制2011-3 声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 （建设单位盖章） PAGE  项目概况：（内容、规模及生产工艺）： 主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：（生产性项目填写） 主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等)： 主要生产工艺及污染物产生、处理流程图：（生产性项目填写） 环保管理制度、人员定岗情况： 监测管理制度、手段及人员配置： 环境设施及排污口规范化情况： 尚未完成的环保措施、存在的主要环境问题及进一步采取的措施: 建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表 填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 项目经办人（签字）： 建 设 项 目 项目名称 建设地点 行业类别 建设性质 □新 建 □改 扩 建 □技 术 改 造 设计生产能力 建设项目开工日期 年 月 实际生产能力 投入试运行日期 投资总概算（万元） 环保投资总概算（万元） 所占比例（%） 环评审批部门 批准文号 批准时间 初步设计审批部门 批准文号 批准时间 环保验收审批部门 批准文号 批准时间 环保设施设计单位 环保设施施工单位 环保设施监测单位 实际总投资（万元） 实际环保投资（万元） 所占比例（%） 废水治理（万元） 废气治理（万元） 噪声治理（万元） 固废治理（万元） 绿化及生态（万元） 其它（万元） 新增废水处理设施能力 t/d 新增废气处理设施能力 Nm3/h 年平均工作时 h/a 建设单位 邮政编码 联系电话 环评单位 污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填） 污染物 原有排 放量 (1) 本期工程实际排 放浓度 (2) 本期工程允许排 放浓度 (3) 本期工程产生量 (4) 本期工程自身削减量 (5) 本期工程实际排 放量 (6) 本期工程核定排 放总量 (7) 本期工程“以新带老”削减量 (8) 全厂实际排放总量 (9) 全厂核定排放总量 (10) 区域平衡替代削减量 (11) 排放增减量 (12) 废水 化学需氧量 氨 氮 石油类 废气 二氧化硫 烟 尘 工业粉尘 氮氧化物 工业固体废物 与项目有关的其它特征污染物 注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少 2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1） 3、计量单位：