医院-感染控制管理护理质量考核标准.docVIP

福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（1） 项目 质量标准 分值 考核办法 扣分原因 扣分 实得分 制度 人 员 管 理 30% 健全医院感染管 理制度，定期组织培 训考核 4 1、查看制度是否齐全 2、查看培训及考核记录 3、提问1-2名护士院感相关知识 （1）制度及资料不齐全 1 （2）无定期组织培训考核，参加人员无签字 1 （3）护士院感相关知识不熟悉 1 （4）护士院感相关知识不知晓 1 2、严格执行无菌技术操作规范 11 1、现场查看一名护士加药、注射是否规范 2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用 3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间，有无过期 （1）加药、注射不规范 1 （2）操作跨越无菌区 1 （3）溶媒无注明开启时间 1 （4）溶媒开启大于4小时 1 （5）抽取的药液无注明时间 1 （6）抽取的药液大于2小时 1 （7）稀释的肝素钠液体无注明时间 1 （8）稀释的肝素钠液体大于4小时 1 （9）抗菌药、化疗药未现配现用 1 （10）治疗巾无注明使用时间 1 （11）治疗巾使用大于4小时 1 3、手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》 9 1、现场查看洗手设施是否齐全 2、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范 3、提问一名护士洗手原则/指征 4、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范 （1）洗手设施每缺一项 1 （2）洗手设施不符合规范 1 （3）治疗车、护理车、查房车、换药车等无备速干手消毒液各扣 1 （4）未按洗手指征洗手 1 （5）护士未掌握正确的六步洗手法 1 （6）手套使用不规范 1 （7）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉 1 （8）护士对洗手原则/洗手指征不知晓 2 4、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合《医院隔离技术规范》中的相关规定，掌握职业暴露的报告与处置流程 6 1、查看科室个人防护用品数量 2、查看护士标准预防措施是否落实到位 3、提问护士标准预防相关知识、职业暴露的处置与报告流程 4、查看医务人员职业暴露登记本 （1）无配备防护用品 1 （2）护士未掌握个人防护用品的使用 1 （3）护士未按标准预防原则做好个人防护 1 （4）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施 1 （5）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程 1 （6）科室未建立职业暴露登记本 1 福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（2） 项目 质量标准 分值 考核办法 扣分原因 扣分 实得分 无 菌 物 品 外 用 消 毒 药 品 管 理 30% 5、无菌物品贮存、包装符合规范要求 15 1、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范 2、包外灭菌化学指示物变色是否合格等 3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期 （1）无菌物品无专柜放置 1 （2）无菌柜有积灰或霉斑 1 （3）包装材料或容器不符合要求 1 （4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损 1 （5）无菌包体积、重量不规范 1 （6）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格 2 （7）无菌包外物品名称标识不清 1 （8）无按规范书写灭菌及失效时间 1 （9）开启无菌包无注明开启使用时间 1 （10）无菌包开启时间超过24小时 1 （11）无菌包潮湿 2 （12）每发现一件物品过期 2 （13）使用中灭菌罐关闭不全 1 6、一次性物品管理符合标准 5 1、现场查看无菌柜一次性物品有无去除包装，有无过期存放是否规范 2、是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使用量是否相符） （1）无菌柜内一次性物品未去除包装 1 （2）一次性物品重复使用 1 （3）每发现一件物品过期 1 （4）棉签无开启使用时间 1 （5）无菌物品与非无菌物品混放 1 7、外用消毒药品存放、使用符合管理规范 10 1、现场查看消毒药品贮存有无加锁、过期，标签是否清晰 2、查消毒液配制使用登记本 3、查有无测试试纸，监测使用中的消毒液溶度 4、提问一名护士消毒剂配制方法及注意事项 （1）无专柜放置，加锁 1 （2）无归类放置，柜内不整洁、潮湿 1 （3）消毒液标签不清晰 1 （4）消毒液每过期1瓶 2 （5）无消毒剂测试纸 1 （6）消毒测试纸过期 1 （7）安尔碘无注明开启时间 1 （8）安尔碘开启后大于7天 1 （9）含氯消毒液无现配现用 1 （10）无消毒液配制、使用方法不够熟悉 1 （11）监测消毒液浓度不合格 2 （12）砂轮无消毒 1 （13）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉 1 （14）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓 2 福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（3） 项目 质量标准 分值 考核办法 扣分原因 扣分 实得分 重 点 部 位 管 理 20% 8、控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规范（