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模板安装检查记录表 施工单位：浙江大发灯具有限公司 合同号： 监理单位：南昌市建筑技术咨询监理有限公司 本表编号： 单位（子单位）工程名称 工业一路北延亮化工程 分部（子分部）工程名称 路灯基础 桩号及部位 基础 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 合格率 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 / 100% 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 √ 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 √ 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 / 3 模板起拱高度 第4.2.5条 / 4 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 3 2 3 1 2 2 3 2 1 2 96% 插筋 中心线位置（mm） 5 外露长度（mm） +10,0 预埋 螺栓 中心线位置（mm） 3 外露长度（mm） ≥10,0 12 10 12 10 11 12 15 11 13 100% 预留洞 中心线位置（mm） 3 尺寸（mm） +10,0 模板安装允许偏差 轴线位置（mm） 5 2 2 1 1 2 3 4 2 2 100% 底模上表面标高（mm） ±5 截面内部尺寸（mm） 基础 ±30 22 15 25 -15 10 10 -20 20 11 100% 柱、墙、梁 +4,-5 层高垂直度（mm） 不大于5m 6 大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2 1 1 0 eq \o\ac(△,) 1 0 1 1 0 100% 表面平整度（mm） 5 施工单位评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求. 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位意见论 专业监理工程师： 年 月 日 模板安装检查记录表 施工单位：浙江大发灯具有限公司 合同号： 监理单位：南昌市建筑技术咨询监理有限公司 本表编号： 单位（子单位）工程名称 工业一路北延亮化工程 分部（子分部）工程名称 路灯基础 桩号及部位 基础 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 合格率 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 / 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 √ 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 √ 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 / 3 模板起拱高度 第4.2.5条 / 4 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 3 2 3 1 2 2 3 2 1 2 96% 插筋 中心线位置（mm） 5 外露长度（mm） +10,0 预埋 螺栓 中心线位置（mm） 3 外露长度（mm） ≥10,0 12 10 12 10 11 12 15 11 13 100% 预留洞 中心线位置（mm） 3 尺寸（mm） +10,0 模板安装允许偏差 轴线位置（mm） 5 2 2 1 1 2 3 4 2 2 100% 底模上表面标高（mm） ±5 截面内部尺寸（mm） 基础 ±30 22 15 25 -15 10 10 -20 20 11 100% 柱、墙、梁 +4,-5 层高垂直度（mm） 不大于5m 6 大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2 1 1 0 eq \o\ac(△,) 1 0 1 1 0 100% 表面平整度（mm） 5 施工单位评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求. 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位意见论 专业监理工程师： 年 月 日 模板安装检查记录表 施工单位：浙江大发灯具有限公司 合同号： 监理单位：南昌市建筑技术咨询监理有限公司 本表编号： 单位（子单位）工程名称 工业一路北延亮化工程 分部（子分部）工程名称 路灯基础 桩号及部位 基础 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 合格率 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 / 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 √ 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 √ 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 / 3 模板起拱高度 第4.2.5条 / 4 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 3 2 3 1