1.6版教秘版外科重点复习资料.doc

外科水电解质问题 比例很重要——总体水（TBW）占体重60%；ICF占TBW的2/3；ECF占TBW1/3，其中PV占ECF的1/4，IF占ECF的3/4。 ECF的概念：ECF=（ PV + IF ）。 IF包括功能部分和相对非功能部分；强调第三间隙（如水肿）没有功能。ECF主要是Na离子，ICF主要是K离子。 Gibbs-Donnan平衡：PV蛋白质浓度 IF；PV阳离子浓度IF；PV无机阴离子浓度 IF。 张性（即有效渗克分子浓度），只限于非通透性溶质（如Na，K，无胰岛素的葡萄糖），能够影响水在ECF和ICF中的移动。最简单的估算方法2*[Na]。 高张一定伴随高渗，高渗却不一定伴随高张。 水电平衡紊乱的三大分类中重点强调了浓度异常（以下为课件中有关于此的重点：尿崩症，高血糖；低Na血症）。 高渗性而无高张性的代表尿毒症（甚至可能低张）。通透性溶质（尿素）在ECF与ICF均匀分布无高张性，总渗克分子浓度升高；在急性肾衰可伴有TBW增多血钠降低，反而呈低张性。（老师并未明确指出其重要性，但此例较有特点） “高渗性与高张性并存”之“纯水丢失”（ECF与ICF按同等比例减少，PV减少不明显）——典型尿崩症。大量排尿，进行性高钠血症（纠正高张性占首位）；如果净水丢失超过7公升 “高渗性与高张性并存”之“等渗盐液丢失”——ECF 选择性减少，PV减少明显，易引起低血压。特殊情况如果丢失的是K，ICF主要受到影响。 “高渗性与高张性并存”之“非通透性溶质增加”——典型高血糖。这里要注意高血糖可以引起低Na血症（水从ICF向ECF转移）。 低Na血症。首先注意高脂血症导致的假性低K血症。这里老师重点、长篇幅讲的问题是CSW与SIADH：CSW属于丢失型低钠血症，源于使肾丧失保存钠的能力致低容量状态，治疗应补充水与盐；SIADH属于稀释型低钠血症，源于不恰当的ADH分泌或肾对ADH敏感性增加引起水潴留，治疗应限制水摄入。二者诊断易混淆，治疗又相反，所以需要鉴别，但ADH血水平不可靠容易误导，最重要的鉴别手段是对血容量进行评估。实验室鉴别诊断中“Ht、蛋白血浓度增高”、“低钠血症但尿钠浓度明显增高”、“低钠血症时血钾增高”这些都提示CSW，但是需要注意SIADH 有不明原因的尿排钠增多，也有无原因的“无水肿”状态，这些都是与其“水钠潴留”的特点不太一致的地方，需要注意。 低钠血症的第一种分类：假性（高脂血），高渗性（高血糖），低渗性。第二种分类：丢失性（CSW），潴留性（SIADH）。 成分异常讲的非常简单，强调注意K与心肌功能的关系。 水电平衡紊乱在治疗过程中，最优先需要考虑的是血容量，其次才考虑渗透压、张性、酸碱平衡及卡路里热量的问题。 1，3，5，9，11，12最为重要。有些说的简略而不易理解的地方，请参照课件。 外科感染 感染 包括特异性和非特异性 感染（Infection）：微生物侵袭机体正常组织的过程或机体对这些微生物的炎症反应 菌血症（Bacteremia)：血中有细菌的存在 全身性感染或脓毒症（Sepsis）：由致病微生物所引起的SIRS。 严重全身性感染（Severe Sepsis）：全身性 感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或 低血压。 感染性休克（Septic Shock）：严重全身性感染的一种特殊类型，以伴有组织灌注不良为主要特点。 全身炎性反应综合征（SIRS）诊断标准 具有下列临床表现二项以上： 体温 38℃或 心率 90 次/分 呼吸频率 20 次/分，或 PaCO2 32 mmHg (4.3 kPa) 血白细胞 12000 / mm3, 4000 / mm3,或幼稚型细胞 10% 外科局部感染治疗：引流 By 赵一鸣 创伤 一、创伤概论 1．按体表皮肤和体表粘膜是否破损分开放性和闭合性。创伤急救的黄金时间：创伤后一小时内。 2．现场抢救 基本生命支持 (BTLS) A:（AIRWAY）气道：气道判断和处理要点 B：（BREATHING）呼吸：须紧急判断和处理的呼吸情况 张力性气胸、开放性气胸、连枷胸 C：（CIRCULATION）循环：有效循环容量的紧急判断和处理 3．对出血性休克的出血量估计和输血、输液量的估计 一级　　 二级　　 三级　　　 四级 ———————————————————————————————————— 失血量（ml ） 750　 750-1500 1500-2000 2000 失血率（％） 15 15-30 30-40 40 补液（３：１） 晶体　 晶体　　晶体加血　 晶体加血 3．出血性休克分级的临床依据