贵州省-建设工程安全施工措施备案.docVIP

贵州省建设工程安全施工措施 备案表 工项目编号:黔（ ）建安[ ]第 号 工程名称: 建设单位： （章） 施工单位： （章） 监理单位： （章） 贵 州 省 建 设 厅 制 填表说明： 建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料： 1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章] 2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件； 3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章] 4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划 6、安全防护、文明施工措施费用使用计划； 7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章] 8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章 9、施工现场应急救援预案； 10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制； 11、安全文明施工监理规划或实施细则; 12、施工现场临时用电方案； 13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回） 一、工程概况 表1 工程名称 工程造价 万元 工程地址 安全防护文明施工措施费用 万元 建筑面积 m2 结构类型 总高度 m 跨度 m 总层数 层 地上 层 地下 层 计划开工日 期 年 月 日 计划竣工日 期 年 月 日 各方主体 单位名称 资质等级及资质证书号 负责人 联系电话 建设单位 施工单位 监理单位 设计单位 勘察单位 施工单位安全生产许可证编号 二、法定代表人委托责任人任命书 表2 本 栏 由 项 目 各 责 任 单 位 填 写 建 设 单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派 为项目负责人（电话： ） 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 设计单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派 为项目设计负责人（证书编号: 电话： ）。 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 施工单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产负责，并指派 为项目负责人（证书编号： 电话： ），指派 为项目专职安全员（证书编号: 电话： ）。 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 监理单 位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派 为项目总监理工程师（证书编号: 电话： ） 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 三、建设、监理、施工单位现场 安全责任人员一览表 表3 单位 职 务 姓 名 资格证名称 资格证编号 “三类人员”考核合格证编号 联系电话 建设单位 现场负责人 现场工作 人员 监理单位 总监理工程师 专业监理工程师 专业监理人员 施工单位 公司分管安全负责人 公司技术负责人 公司安全科负责人 项目负责人 项目技术负责人 安全施工措施编制人员 项目专职安全员 四、特种作业人员持证上岗情况 表4 序号 工种 姓 名 证书编号 序号 工 种 姓 名 证书编号 注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。 五、起重机械设备使用计划 表5 序号 设备名称 型 号 数 量 产 权 单 位 进场时间 搭设总高 度 安、拆企业名称 注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起重机械设备。 2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。 六、安全防护用具及用品使用计划