高致病病原卫生物样本运输--申请表.docVIP

PAGE PAGE 6 可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输申请表 申请单位： 联 系 人: _________________________________ 电话: 传真: 电子邮箱: 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、按申请表的格式，如实地逐项填写。 2、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。 3、填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。 4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生部制定的《人间传染的病原微生物名录》。 5、申请表可从卫生部网站 () 下载。 菌（毒）种或样本 名称 （中英文） 分类/ UN编号 规格及数量 来源 样品状态 每包装容量 包装数量 运输目的 主容器 辅助容器 填充物 外包装 制冷剂名称与数量 拆检注意事项 运输起止地点 起点 终点 运输次数 运输日期 接收单位 名称 地址 负责人 联系电话 运输方式 运输工作负责人 职务或职称 联系电话 高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输容器或包装材料 承诺书 本人确认本次运输高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输容