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附表一 城市基础信息调查表 附表1－1 经济、社会基本信息调查表 城市名称： 城市代码： 人口（万人） 2005年GDP (亿元) 第一产业 (亿元) 第二产业 (亿元) 第三产业 (亿元) 消化道癌症发病情况 2005年 2010年 2020年 发病人数（万人） 发病率（%） 填表人 审核人 填表日期 填表说明：1、城市代码见《全国行政区划代码表》。 2、现状城市人口指城市建成区全部人口，包括常住人口和暂住人口。 3、2010年和2020年人口为建成区和规划区人口之和。 4、发病率是指发病人口数与2005年城市人口数的比值。 附表1－2 用水供水量调查表 单位：万吨/年 城市名称： 城市代码： 居民家庭用水 生产运行用水 社会服务用水 城市用水总量合计 用水量 用水价格（元/吨） 生产用水量 用水价格（元/吨） 生产用水总量 用水量 用水价格（元/吨） 集中式供水 分散式供水 分散式供水 合计 供水比例（％） 供水量 供水人口（万人） 供水量 供水人口（万人） 供水总量 供水总人口（万人） 填表人 审核人 填表日期 填表说明：1、用水量指2005年包括所有使用公共和自备供水的水量；本表中的用水量指一次新鲜水，生产用水总量栏包含重复用水量； 2、生产运行用水包括工业及建筑业用水； 3、社会服务用水，包括公共服务用水、消防及其他用水； 4、城市用水总量＝居民家庭用水＋生产用水＋社会服务用水； 5、供水总量＝集中式供水量+分散式供水量； 6、供水总人口＝集中式供水人口＋分散式供水人口； 7、分散式供水量＝人均生活用水量×分散供水人口数。  表1-3 集中饮用水水源地分布情况调查表 城市名称： 城市代码： 序号 饮用水源地 名称 饮用水源地编码 所在河流名称 所在河流编码 水源地类型 水源取水口位置 饮用水源保护情况 中心 经度 中心 纬度 是否划分保护区 划定时间 （年 月） 批准单位 保护区面积（km2） 一级保护区 二级保护区 准保护区 填表人 审核人 填表日期 填表说明：1、水源地类型按照河流(S)、湖泊水库(L)和地下水(G)填写三种类型填写。 2、河流编码参见附件一，河流编码要求填写到三级支流。 3、经纬度的表示为：ххoхх′хх″ 4、饮用水源保护区划分情况，已划分保护区的填写“√”，未划分填写“х”。  附表二 饮用水水源地基础状况调查表 附表2－1 水源地基本情况调查表 水源地名称： 水源地编码： 水源地建设时间（年 月） 工程设计取水量（万吨） 实际取水量(万吨） 采水方式 备注 填表人 审核人 填表日期 填表说明： 1、地表水水源地填写所在水系和河流名称。 2、属应急水源应在备注中说明。 3、采水方式填写：河流型水源地填写岸边（代码01）或中心（代码02）、湖泊水库型水源地填写底层（代码03）或者表层（代码04）。 附表2-2 地表水水源地一般污染物调查表 单位：mg/L 水源地名称： 水源地编码： 调查月份 调查项目 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 备注 污染物编码 污染物名称 填表人 审核人 填表日期 填表说明：1、一般污染物项目为GB3838-2002表1中的项目和表2中的项目（29项），污染物编码见附件六。 2、已经划定保护区的水源地，水质监测选用的监测点（断面）应是该保护区的水质监测代表断面。未划定保护区的水源地，水质监测断面选用方法参考有关水质监测评价规范； 3、缺乏监测数据的项目填“暂缺”。  附表2-3 地表水水源地水质有毒有机物调查表 单位：ug/L 水源地名称： 水源地编码： 监测月份 调查项目 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 备注 污染物编码 污染物名称 填表人 审核人 填表日期 填表说明：1、有毒有机项目为GB3838-2002表3中的项目，同时包括地方特定项目；污染物编码见附件六。 2、已经划定保护区的水源地，水质监测选用的监测点（断面）应是该保护区的水质监测代表断面。未划定保护区的水源地，水质监测断面选用方法参考有关水质监测评价规范； 3、缺乏监测数据的项目填暂缺。  附表2-4