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深圳市特种设备安全检验研究院 SISE/JJ.T20-1-B/0 第1页 共2页 曳引式电梯安装监督检验记录 （实施日期:2014年6月9日） 第一部分：安装前技术资料检验 工作编号： 特种设备编号： 使用单位设备编号： 序号 项类 项目 编号 检验内容与要求 检 验 结 果 1 技 术 资 料 1.1 制造资料 A 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： （注：下述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章） (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数 是□ 否□ 编号 (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯相应参数 是□ 否□ 编号 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编号(门锁装置除外)等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 是□ 否□ 编号 (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 是□ 否□ 编号见附表1 (5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求 是□ 否□ 编号 (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 是□ 否□ 编号 (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 是□ 否□ 编号 检验： 校核： 检验日期： 年 月 日 深圳市特种设备安全检验研究院 SISE/JJ.T20-1-B/0 第2页 共2页 序号 项类 项目 编号 检验内容与要求 检 验 结 果 2 技 术 资 料 1.2 安装 资料 A 安装单位提供了下列资料和文件： （注：下述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章） (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 是□ 否□ 许可证编号 告知书编号 (2)施工方案，审批手续齐全 是□ 否□ 编号 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 是□ 否□ 证号 1. 2. 检验相关技术资料和文件 相关项目 相关内容与要求 审 查 结 果 检规正文第六条 施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对电梯机房、井道、底坑等等涉及电梯施工的土建工程进行检查，对电梯制造质量（包括其零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可进行施工。 安装单位应提供：土建工程检查记录，制造质量确认记录 是□ 否□ 附表1 安全保护装置和主要部件的型式试验合格证及调试证书编号记录表 部件及证书名称 证书编号 部件及证书名称 证书编号 层门门锁 轿门门锁 轿厢限速器 对重限速器 轿厢限速器调试证书 对重限速器调试证书 轿厢安全钳 对重安全钳 轿厢渐进式安全钳调试证书 对重渐进式安全钳调试证书 轿厢缓冲器 对重缓冲器 轿厢上行超速保护装置 含有电子元件的安全电路 驱动主机 控制柜 备注：